翻译徐丁
校译王朝华
医院神经外科
内容概要破裂动脉瘤引起的急性蛛网膜下腔出血患者，在入院后发生再次出血是其致死、致残的重要原因。首次蛛网膜下腔出血后的24h内，再次出血的风险最高。
针对此问题韩国学者从11年内例患者中，经严格配对，最终纳入分析了例动脉瘤破裂引起急性蛛网膜下腔出血患者的回顾性研究，比较了普通早期治疗（3d内）与规范化急诊流程处理治疗（24h内）对入院后再次出血的发生及预后的差别发表于年11月的JNeurosurg。
此项研究回顾了～年采用普通早期治疗的患者例，采用规范化急诊处理（流程见图1）的患者例，通过采用倾向得分匹配，调整了因为年龄、性别、入院时、Fisher分级、WFNS分级、动脉瘤、大小与位置、治疗方案的选择（开颅夹闭与血管内栓塞）以及出血发生到收治入院的时间等产生的误差与偏倚后，分别筛选出了两组患者进行匹配比较，两组患者分别为：A组（例）：规范化急诊处理治疗组（蛛血后24h内行脑血管造影术后立即行开颅夹闭或者介入栓塞术）；B组（例）：普通早期治疗组（蛛血后3d内的患者，第1天行脑血管造影，第2天开颅夹闭或介入栓塞术）。纳入标准包括：CT诊断蛛网膜下腔出血，且经造影确定为非巨大囊性动脉瘤。排除标准：静脉性出血、动静脉畸形或其他未知原因引起的蛛网膜下腔出血。最终评价指标包括再出血发生率和1个月内的mRS评分。治疗手段的选择基于神经外科医师与神经介入医师两者的共同评估。统计学分析结果为：采用规范化急诊处理治疗的患者动脉瘤再次破裂出血的几率明显较低，为2.1%（6/），采用普通早期治疗组再次出血率为7.4%（22/），P=0.。入院后1个月内mRS评分3分的A组为87.9%（/），明显高于B组的79.7%（/），P=0.。
该研究表明，采用规范化急诊处理治疗组整体上降低了约5%的院内再出血风险，特别减低了入院后24h内的再出血风险。虽然再出血的风险与入院时病情的严重程度相关，但是对于WFNS分级较高的患者来说再出血却更加麻烦，会导致更加显著的神经功能障碍。但是采用规范化急诊处理所得到的更好的临床结果，也有可能受到目前无法评估的因素影响，例如医师临床经验的增长，介入栓塞材料的进步，更好的多学科协作等。为了降低再出血的发生率，虽然神经血管医师们已经做好了入院后24h内紧急处理破裂动脉瘤的准备，仍然有其他医师和机构不赞成这一做法，其理由包括这种紧急处理模式会加重医师的负担，紧急处理团队无法在7d24h内都具有良好的状态，且这种24h覆盖的模式会增加医疗支出。
文章最后的结论是治疗策略从普通早期到规范化急诊处理的转变能显著降低入院后动脉瘤再次出血的发生率，因此能改善临床预后，尤其对那些入院时WFNS分级良好的患者。动脉瘤破裂的患者可以从急诊开颅夹闭或介入栓塞中获益。
图1规范化急诊处理流程
点评谢晓东：医院神经外科动脉瘤再次破裂出血是影响动脉瘤性蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）患者预后最重要的因素之一。镇静、控制血压及通便等都是预防动脉瘤再次破裂出血的措施，但是只有及时开颅夹闭或介入栓塞，才能从根本上解决问题。
关于颅内破裂动脉瘤的最佳手术时机，一直是神经外科界研究的热点和争论的焦点。有学者认为应在SAH后7～10d，待患者病情稳定、全身情况较好时行手术治疗，可有效降低围术期并发症。但是大多学者认为为减少动脉瘤再出血导致的灾难性后果，主张行急诊手术，建议3d内，甚至是24h内处理动脉瘤。急诊手术后还可以安全有效地行扩容、升压、血液稀释等治疗，预防血管痉挛，改善颅脑灌注。但是由于缺乏高质量的研究，关于手术时机的意见仍不统一。
该研究针对这一问题，回顾了～年前期采用普通早期治疗（3d内）的患者例，以及后期规范化急诊处理（24h内）的患者例，通过采用倾向得分匹配，调整了因为年龄、性别、入院时Fisher分级、WFNS分级、动脉瘤大小与位置、治疗方案的选择（开颅夹闭与血管内栓塞）等产生的误差与偏倚后，分别筛选匹配出两组（各例和80例）患者进行比较。最终得出24h内超早期急诊开颅夹闭或介入栓塞能减少动脉瘤再次破裂出血，改善临床结果，使患者获益的结论。该研究样本量较大，并且通过采用倾向得分匹配，调整可能产生的误差与偏倚的组间差异，有较强的说服力，对临床工作有一定的指导意义。另外文中图1所示的SAH规范化急诊处理流程简洁、高效，也值得参考借鉴。但是作者也清醒地认识到这是个回顾性的研究，资料来源于单一中心，纳入了较长时期的患者数据，急诊治疗组患者更好的临床结果，也可能来自于临床经验的增长、介入栓塞材料的进步以及更好的多学科协作。
因此，组织开展高质量的前瞻性、多中心随机对照试验，能更令人信服地回答动脉瘤性SAH患者手术时机的问题，更好地指导临床工作。
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