一、基本案情根据申请人(被鉴定人妻子)陈述：年12月21日，被鉴定人某某甲左腿受伤，医院诊治，诊断为：左髌骨骨折。年12月25日，接受左髌骨骨折切开复位内固定术，26日8时20分，某某甲突然死亡。年12月28日，某司法鉴定中心受当地卫计局委托，对某某甲死因进行鉴定。鉴定意见：某某甲系左下肢髌骨骨折切开复位内固定术后继发肺动脉栓塞致呼吸循环衰竭而死亡。尸检见肺门动脉管腔可见混合血栓，光镜下为混合血栓。诉讼中委托进行医疗过错鉴定。二、医院住院病历记载：入院日期：年12月22日出院日期：年12月26日主诉：外伤致左膝部肿痛伴活动受限2天。现病史：患者于2日前行走时不慎摔倒，当时即感左膝部疼痛伴活动受限，继而出现局部肿胀，无恶心、呕吐，无胸闷、气短等症状，在家休息后疼痛缓解，于昨日来我院门诊就诊，查X线片示：左髌骨骨折，患者自行回家休养，今日患者自觉左膝部疼痛加重，活动明显受限，为求进一步诊治，门诊以“左髌骨骨折”收入。体格检查：T36.6℃，P88次/分，R20次/分BP/58㎜Hg。专科查体：左膝部肿胀明显，压痛阳性，可触及明显骨擦音、骨擦感。患肢活动受限，末梢感觉正常，足背动脉搏动良好，余四肢关节无畸形，双下肢无凹陷性水肿。辅助检查：（年12月21医院）X线片示：左髌骨骨折。年12月22日首次病程记录：诊疗计划：入院后积极完善相关检查，给予抬高患肢，患肢制动并冷敷，输液、消肿等对症治疗，择期手术。年12年25日(术后小结)：今日在硬腰联合麻醉下行左髌骨骨折切开复位内固定术后，术前半小时给予输注头孢唑林纳预防感染。麻醉满意就常规碘伏消毒铺巾。驱血带驱血后上止血带。自左髌骨下缘纵行切口皮肤，切口约10cm，依次切开皮肤、皮下组织，纵行劈开髌韧带，显露骨折端，见骨折粉碎严重呈多块，直视下手术复位，用点式钳临时固定，自下向上钉入2枚2×70mm的金属骨针，并用2根1×钢绳单独行八字捆扎，固定牢靠后在C型臂下透视见骨折对位对线良好，内固定位置良好。检查骨折对位对线良好，固定牢靠（内固定材料详见合格证）清点敷料及器械无误后，用生理盐水、双氧水反复冲洗，放置引流条一根，逐层缝合切口，无菌辅料包扎，松止血带。手术顺利，麻醉满意，术中出血不多，手术历时55分钟，止血带时间为55分钟。术后患者安全返回病房。术后给予心电监护、吸氧、预防感染，输液、营养支持等对症治疗。年12月26日8时20分(抢救记录)：……患者家属自诉约年12月26日5时左右患者鼾样呼吸嗜睡，未在意，未告知值班医生和护士，于6时44分患者家属发现患者呼叫不应，告知值班医生和护士后值班医生查看过患者后发现自主呼吸消失。初步考虑：1、呼吸、心跳骤停；2、肺栓塞，马上进行抢救，……年12月26日08时20分宣布临床死亡。死亡原因：1、呼吸、心跳骤停；2、急性肺栓塞。三、医疗损害责任分析（一）诊疗过错分析根据病历记载，医院在对患者某某甲患“左髌骨骨折”的诊疗过程，于围手术期，对下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PIE)[即静脉血栓栓塞症(VTE)]的风险评估、预防、诊断、处理存在不足，有过错，分述如下：1.风险评估有误该院按照临床上通行的血栓风险因素评估的方法制作了《下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）评估表》，表中评估结果是“中度危险”。表中在DVT及PTE风险因素评估项目中的“术中应用止血带”和“肢体需要制动”栏目中的复选框中均选的“否”。但是手术记录表明，术中使用驱血带驱血后上止血带。“左髌骨骨折”因肢体功能障碍而被动制动，医院的长期医嘱：“患肢制动”。该院的下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）评估忽视了以上“应用止带”和“肢体制动”两个危险因素。同时忽视了髌骨骨折为下肢骨科手术，本身即是单独危险因素。如果认识到以上危险因素，风险评估应该是“极高危”而不是其院评估的“中度危险”。止血带的应用，因下肢血液回流受阻，血流速度变慢或淤滞可引起血栓形成；同时止血带的压力过高，持续时间过长可造成血管内膜损伤可引起血栓形成；肢体制动，因减少了肌肉收缩对静脉的挤压，使血流速度变慢，可引起血栓形成；接受下肢骨科手术的患者具有以上静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态三方面危险因素,是VTE发生的极高危人群。2.对下肢深静脉血栓（DVT）形成及肺栓塞（PTE）预防、诊断及观察处理存在不足。《下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）评估表》上记载的预防措施：中度危险为：基本预防+物理预防。极高危为：基本预防+物理预防+药物预防+……。因为该院对下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）的风险评估有误，导致对其危险性认识不够，带来的后果是对其预防、诊断、观察治疗上的不足。⑴预防上的不足。在其预防措施上，未见病程度记录上和护理记录上实施了相关的预防措施。无论是基本预防、物理预防、药物预防均未实施。⑵检查诊断上的不足。下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）高度危险的患者或极高危的患者，一般的常规做法术前、术后进行下肢静脉彩超检查。术前检查确定是否已存在下肢深静脉血栓（DVT）形成，术后检查确定术后是否形成下肢深静脉血栓（DVT）。同时按《肺血栓栓塞症诊治与预防指南(年)》的要求须做好疑诊相关检查。如血浆D-二聚体检验、动脉血气分析、血浆肌钙蛋白、脑钠肽(BNP)和N-末端脑钠肽前体(NTOROBNP)检验、心电图、超声心动图等检查。必要时行血管造影等相关影像学检查进行确诊。病历上未见其进行了相关检查。⑶治疗处理上的不足。因为评估有误、认识不足，带来的预防处理、检查诊断上的不足，最后导致观察治疗上的不足，术后未行抗凝治疗。3.术后用药不当⑴甘露醇的使用。甘露醇是脱水剂。医院对此患者使用甘露醇的目的不明。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》中基本预防措施中特别指出“围手术期适度补液，避免血液浓缩”。医院此时应用脱水剂与指南相左。脱水剂的应用可使血液浓缩，粘滞度增加，加大血栓形成的风险。⑵超剂量使止血药物。术后的止血药物的使用采取的“酚磺乙胺注射液”、“氨甲苯酸注射液”联合药。其中“酚磺乙胺注射液”的用量是3g静脉滴注，一日一次。按《中华人民共和国药典》一九九五年版二部（页）规定，静脉滴注一次最大用量为0.75g。医院实际一次用量是允许最大用量的4倍。酚磺乙胺的作用机理是通过降低毛细血管壁的通透性，使毛细血管收缩，增强血小板的功能及粘合力，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间而止血。大剂使用酚磺乙胺而且与“氨甲苯酸注射液”联合药。二者之协同作用，在增加止血作用的同时，使血液进入高凝状态，增加了下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）的风险。（二）因果关系及原因力大小分析综上所述，医院在对被鉴定人某某甲的诊疗过中，存在对下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）的风险评估有误、对下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）的预防、诊断、观察治疗存在不足，不当的使用脱水剂、止血药物等方面的诊疗过错行为，是导致被鉴定人形成下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）的原因之一，与被鉴定人左下肢髌骨骨折切开复位内固定术后继发肺动脉栓塞致呼吸循环衰竭而死亡有因果关系。临床上下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）发病突然、进展迅速、结果凶险。因其病理变化及发发展转归的特殊性，给临床诊断、治疗增加了难度及复杂性。其自身发展转归的特殊性也是原因之一。作者：饶南岳特别提示：此文系作者根据实际案例综合整理的文章，不是某一具体案件的鉴定分析，切勿与实际案件对照。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
