患者基本情况
姓名：谢某
性别：男
年龄：61岁
职业：农民
住址：吉林市丰满区白山镇
入院日期：年07月14日09时05分
出院日期：年07月24日12时01分
主诉：右侧肢体活动不灵伴言语笨拙2.5小时。
现病史：患者于入院前2.5小时无明显诱因出现右侧肢体活动不灵，不能行走，伴言语笨拙，理解尚可，表达不清，家属急将医院，急行头部CT未见出血，期间患者肢体活动不灵急言语笨拙逐渐加重，表现为右侧肢体无动作，不能理解别人讲话，并且不能言语，为求进一步诊治急来我院，急诊以“脑梗死（急性期）”收入院。病程中无抽搐发作，无尿便失禁，无恶心、呕吐，未进食。
既往史高血压病病史30余年，血压最高达/mmHg，口服降压药物（具体药名及剂量不详），血压控制不佳；反复脑梗死病史10余年，每次发作以肢体麻木、无力为表现，在诊所静点药物治疗，最近一次今年5月份出现右侧偏身麻木，在诊所静点药物（具体不详）后好转，无后遗症，医院系统诊治；冠心病、陈旧性心梗病史约10年，活动后偶有胸闷、心慌。吸烟30余年，每日约10支，少量饮酒（每天约2两白酒）。否认家族遗传病史。
入院时神经系统查体
血压：/90mmHg，神志清楚，完全性混合性失语，查体不合作，双眼球左上方共同偏视，双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，对光反射存在，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，右侧口角下垂。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，双侧肌张力正常对称。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及膝腱反射对称活跃。双侧Babinski征及Chaddock（-）。共济检查及痛温觉检查不配合。颈软，Krnig征（-）。NIHSS评分：21分。
术前辅助检查
?头部CT（-07-14医院）：（1）双侧基底节、放射冠、半卵圆中心、额顶叶、右侧颞叶多发腔隙性脑梗死；（2）脑白质疏松，老年性脑萎缩。
?心电图：窦性心律，电轴不偏，Ⅲ，avF导联T波低平，V1呈QS型。
急检血常规、血凝常规、肾功、离子、血糖均未见异常
诊断及治疗
术前诊断：脑梗死（急性期）；高血压病3级（很高危险组）；冠心病，陈旧性心肌梗死，心功能Ⅱ级。
患者发病2.5小时到我院就诊入院45分钟内完善相关检查：血常规、血凝常规、离子、肾功、血糖、心电图、头部CT（外院）。NIHSS评分21分，均符合动脉溶栓指征，无禁忌症，家属同意全脑血管造影术及动脉溶栓术，签署知情同意书，9:20入手术室，12:20手术完成。
手术经过：
?造影见左侧颈内动脉球部重度狭窄，其远端血管未见显影，考虑急性闭塞，考虑为此次发病责任血管；
?右侧颈内动脉起始处闭塞；
?左侧锁骨下动脉轻度狭窄；左侧椎动脉V1段闭塞，通过甲状腺干与椎动脉V2段吻合。
?将5F单弯导管置于左侧颈总动脉起始处注射用重组人尿激酶原50万单位1支，再次造影示血管未开放，患者症状未见好转。将单弯导管超选至颈总动脉，将Rbar18及0.微导丝通过单弯导管超选左侧大脑中动脉M1段以远，再次给予注射用重组人尿激酶原50万单位1支推注。患者不配合，躁动明显，心率加快无法完成造影，术终。
普佑克溶栓后
?甘油果糖ml日1次静点
?丹红注射液20ml日1次静点
?脑苷肌肽4ml日1次静点
?阿托伐他汀钙20mg日1次口服
?溶栓后24小时后加用
?丹参多酚酸mg日1次静点
?阿司匹林0.1g日1次口服
?氯吡格雷75mg日1次口服
?康复治疗
普佑克溶栓后24小时复查头部CT：
?（1）右侧小脑脑梗死；
?（2）双侧基底节区、放射冠、半卵圆中心、额顶叶、右侧颞叶多发腔隙性脑梗死，部分形成软化灶；
?（3）脑白质疏松，老年性脑萎缩。
复查脑血管彩超及颈部血管彩超：
脑彩：右侧颈内动脉发出眼动脉前极重度狭窄或闭塞；左侧大脑中动脉轻度狭窄；左侧大脑后动脉起自同侧颈总动脉；左侧椎动脉轻度狭窄；左侧椎动脉血流速度减慢，结合颈动脉彩超考虑侧枝循环建立。
颈彩：双侧颈部动脉内中膜限局性增厚伴斑块形成；右侧颈内动脉起始处闭塞；左侧椎动脉闭塞；左侧锁骨下动脉起始处狭窄（50%-69%）。
全脑血管造影图：
?
溶栓后病情变化：
?发病2.5小时（入院时）：右侧肢体肌力0级，完全性混合性失语，双眼左上方共同偏视，右侧中枢性面舌瘫，NIHSS评分21分。
?溶栓后：较前无明显变化，NIHSS评分21分。
?溶栓后12小时：右下肢肌力2级，右上肢肌力0级，不完全混合性失语，无共同偏视，右侧中枢性面舌瘫，NIHSS评分：15分。
?溶栓后24小时：右侧肢体肌力2级，不完全运动性失语，鼻唇沟变平，微笑时不对称。NIHSS评分：10分。
?溶栓后7天：右侧肢体肌力4级，不完全运动性失语，无面瘫。NIHSS评分：3分。
?溶栓后10天：右侧肢体肌力4+级，言语流利，无面瘫。NIHSS评分：1分。
总结和讨论：
脑梗死是由脑供血动脉缺血所致，大多数脑梗死是由血栓形成及血栓栓塞引起的脑内动脉闭塞。在脑梗死早期，梗死中心部位是不可逆性坏死，如果及时恢复脑血流和改善脑组织代谢就可以挽救脑梗死周围的半暗带组织，避免形成永久性坏死（脑梗死）。因此，使血管再通复流是目前最好的治疗方法。血管再通复流可以通过静脉溶栓、动脉溶栓及动脉取栓等方法来实现。动脉溶栓是一种微创性神经放射介入血管内治疗手术，是在静脉溶栓的基础上应用神经放射介入方法进行的超选择性动脉溶栓。理论上，动脉溶栓比静脉溶栓有更高的血管再通率，同时有着溶栓药物应用局部浓度高、剂量小等优点。对发病6小时内颈内动脉系统（包括大脑中动脉）栓塞的患者，采用动脉溶栓治疗被证实是有效的。对于基底动脉血栓形成的患者来说，由于基底动脉血栓形成后死亡率非常高，动脉溶栓治疗也可能是唯一的抢救方法，故基底动脉闭塞的患者在一定时间内采用动脉溶栓治疗可能会获益，因而时间窗和适应证对于动脉溶栓手术可以适当放宽。但是，动脉溶栓手术有着特定的风险与并发症，病人能否通过动脉溶栓受益，还要看病人具体病情的发展情况。
普佑克：重组人尿激酶原（简称rhPro-UK）,rhPro-UK是通过基因工程方法构建的中国仓鼠卵巢细胞（CHO细胞）表达获得。rhPro-UK是一种对纤维蛋白有选择性溶栓药物，因此，对凝血系统影响轻微，一般不用给予凝血因，。一般不会引起过敏反应，是脑梗动脉溶栓很好的选择。
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