跨卵圆孔血栓合并大面积肺栓塞：VA-ECMO有效支持治疗一例
翻译：陈明月，编辑：王玉康
摘要
跨卵圆孔血栓合并大面积肺栓塞是非常罕见的致命性疾病。由于多种治疗均可能有效，尚无公认的最佳治疗策略，需个性化治疗。我们报道一例跨卵圆孔血栓合并大面积肺栓塞的病例，其血流动力学不稳定，伴有上肢血栓栓塞，予行动脉取栓术；因严重右心室功能不全，术后予以静脉-动脉体外膜氧合(VA-ECMO)支持治疗。
关键词：大面积肺栓塞；卵圆孔未闭；血栓；静脉-动脉体外膜氧合
前言
虽然卵圆孔未闭(PFO)的发病率高达20%，而发生跨卵圆孔血栓则极其罕见，一般发生于大面积肺栓塞(PE)或Valsalva动作时导致的严重肺动脉高压，从而出现右心血栓跨越卵圆孔至左心。当合并有肺栓塞时，预后更差，手术干预也许有助于预防体循环反常栓塞。PE后严重右心衰竭的重要治疗即VA-ECMO。肺栓塞伴体循环栓塞的心肺复苏(CPR)术后患者往往合并有呼吸性酸中毒和呼吸高驱动，经筛选后也可应用VV-ECMO。
本病例报道的患者为跨卵圆孔血栓并大面积肺栓塞，该患者血流动力学不稳定，且合并上肢血栓栓塞。
病例
48岁，女性，既往体健，因“呼吸困难伴左上肢麻木”入急诊科，BP为/80mmHg，HR为次/分钟，指脉氧饱和度为85%。查体见左桡动脉脉搏消失。ECG提示窦性心动过速伴SIQIIITIII征，D-二聚体为ng/mL明显升高，其他化验未见明显异常，胸部X线片未见明显异常。CT提示急性肺动脉主干并双侧大面积肺栓塞伴右心室高负荷(图1a)，CT亦提示有跨未闭卵圆孔的血栓征(图1b)。经胸超声心动图(TTE)提示右心室功能严重受损，有一大块血栓横跨PFO迁延至二尖瓣和三尖瓣。上肢血管超声提示左前前臂动脉急性血栓栓塞，下肢未见深静脉血栓形成。
予以急诊肺动脉取栓术。在麻醉诱导期间出现心脏骤停，术中切开胸骨行CRP术，并于15分钟内经主动脉和双腔静脉置管开通体外循环(CPB)。顺行灌注停搏液后心脏停跳，并行右心房切开术，直视下见一巨大血栓横跨PFO。为避免进一步体外循环栓塞，先行房间隔造口术，然后经心房成功取出跨卵圆孔血栓(图2)，并缝合关闭PFO。
达到深低温(18℃)后停循环，纵行切开肺动脉(PA)后见肺动脉主干及左右双侧肺动脉内大块新鲜血栓。采用Fogarty导管法和直接抽吸法进行取栓(图2和3)。
尽管使用了大剂量的正性肌力药物，但由于严重的右心功能不全，两次尝试CPB撤机后均以失败告终，采用经24F主动脉置管及34F右心房置管启动VAECMO后实现了CPB撤机。左肱动脉血栓栓塞予行血栓切除术。
VA-ECMO血流量稳定于3.3L/min，肝素抗凝调整至ACT在至s。呼吸机设置为低呼吸频率、长吸气时间、低压力支持和低FiO2。24小时后胸部X线提示左侧再灌注性肺水肿；因此我们将ECMO血流增加至4.2L/min以减少肺循环血流。48小时后胸部X线片提示肺水肿基本消失。ECMO支持96小时后TTE提示右心室(RV)功能基本完全恢复，ECMO安全撤机。ECMO撤机后24小时内继续全身肝素抗凝，并逐步过渡至低分子肝素抗凝。
患者出现了中度肺换气功能障碍(PaO2/FIO2为)，启动肺保护性通气策略(低气道压力、高PEEP和6mL/kg/min的小潮气量)。10天后患者完全康复，未遗留神经系统损害，并启动口服抗凝药。术后复查胸部CT提示部分亚段肺动脉残留栓塞(图4)。
术后第25天患者从重症监护病房出院，无显著并发症。
讨论
多种策略可用于跨PFO血栓的救治。反常栓塞为栓子由静脉系统移动至动脉系统，合并有有肺动脉高压时更容易造成体循环栓塞。大面积PE合并血流动力学不稳定及体循环栓塞的患者再发体循环栓塞的风险极其，此外肱动脉血栓栓塞需手术干预，因此外科治疗优于溶栓。
最近研究发现，ECMO是严重肺动脉栓塞的有效支持手段。严重右心室功能不全造成体外循环撤机失败，VA-ECMO可通过增加血流量而降低肺动脉血流，从而减轻再灌注性肺损伤。本病例中再灌注性肺水肿于24小时内改善，术后96小时ECMO成功撤机。配有氧合器的右心辅助系统不能实现增加右心支持的同时还减少肺动脉的血流。
结论
跨PFO血栓合并大面积PE的患者血流动力学不稳定，是临床上的致命性病症，应考虑外科取栓治疗。严重右心室功能不全造成CPB撤机困难时，VA-ECMO是非常有价值的选择。
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