研究背景
Spetzler-Martin?(SM)Ⅰ和Ⅱ级脑动静脉畸形(bAVMs)的治疗取决于是否存在破裂。在未破裂bAVMs的ARUBA研究中，治疗风险高于疾病自然史风险，尤其是对于低分级的病例，但这个结论后来受到了质疑；但目前没有足够的证据明确是否低分级脑动静脉畸形需要血管内治愈性栓塞呢？法国Dupuytren医院介入神经放射科Losif教授等进行了单中心前瞻性研究。
研究方法
这是一项前瞻性、单中心、观察性队列研究，从年1月1日至年1月1日，历时8年。所有手术均由同一组经验丰富的神经介入医生及辅助人员完成。影像和临床评估、栓塞技术和随访均按照预先制定的方案进行，并将详细信息输入前瞻性维护的数据库内。
本研究的科学假设是对于SMⅠ和Ⅱ级脑AVMs，独立的血管内治疗可能是一种安全有效的治疗。主要终点为安全性，根据6个月时改良Rankin评分(mRS)0-2表达临床结果，在术后即刻和6个月时畸形团完全消失。次要终点包括比较两组(破裂组和未破裂组bAVMs)在治疗策略的安全性、有效性和临床结果方面的差异，以便为更大规模前瞻性研究的设计获得更深入的数据支持。研究得到了该机构伦理委员会的批准。采用统计软件（StatSoft，GE）进行统计分析。统计显著性水平确定p≤0.05。
研究结果
在年1月至年1月间治疗的例脑AVMs患者中，73例AVMsSMⅠ或Ⅱ级患者纳入研究。
”患者的基线特征
这项研究包含73例患者(45例男性、28例女性)，年龄40.5±17.8岁(平均±标准差)。60.3%(44/73)出现破裂的临床表现和症状，8.2%(6/73)出现癫痫发作，21.9%(16/73)出现头痛，2.7%(2/73)出现神经功能缺损；6.8%(5/73)是偶然发现的。基线特征(年龄、性别、SM等级和畸形团大小)在破裂组和未破裂组之间具有可比性。
”部位和血管构筑；AVM特点
最初的病例分类为SMⅠ级21.9%?(16/73)、Ⅱ级76.7%(56/73)、Ⅲ级?1例(1.4%)。最后1例患者以前在别处接受过治疗，后来转到我科，SMⅢ为初始情况；患者在我科为SMⅡ级。病灶大小均值±SD为2.7±1.2cm。其中35.6%(26/73)AVM位于额叶，13.7%(10/73)位于颞叶，2.7%(2/73)位于中央沟前区，1.4%(1/73)位于中央沟区，21.9%(16/73)位于顶叶，15.1%(11/73)位于枕叶，9.6%(7/73)位于小脑。
在19.2%(14/73)的病例中，DSA显示有动脉瘤；其中2.7%(2/73)为Willis环动脉瘤，11.0%(8/73)为血流相关性动脉瘤，5.5%(4/73)为巢内动脉瘤。其中静脉狭窄11.0%(8/73)，静脉扩张17.8%(13/73)。皮层静脉引流仅占AVMs的84.9%(62/73)，深静脉系统参与引流占15.1%(11/73)。
”手术/技术规范
在85%(62/73)的病例中，一次栓塞完全清除畸形团，而在15%(11/73)的其余病例中，需要两次栓塞。其中，第一次栓塞是与动脉瘤闭塞相关治疗3例(3/11，27%)，第二次栓塞清除畸形团。平均畸形团栓塞时间，计算注射二甲亚砜到撤回微导管之间间隔为29.5±17.5分钟。
85%(62/73)的患者在栓塞前不需要辅助治疗(图1)，2.7%(2/73)的患者栓塞前行血肿清除，1.4%(1/73)的患者栓塞前行放射外科；2.7%（2/73）行脑室外引流，8.2%(6/73)动脉瘤弹簧圈填塞。15.1%(11/73)的患者在另一中心进行了栓塞治疗，随后纳入本研究。
图1.患者出现惊厥，医院后出现危急综合征；诊断检查发现左额叶脑动静脉畸形(bAVM)破裂；患者临床病情恶化至格拉斯哥昏迷评分6分。患者经插管、通气、快速转运至本中心进行进一步治疗。DSA扫描，侧位(A)图，左侧额叶AVM直径约3mm，动脉供血来自左侧大脑前动脉(ACA)前内侧额支(箭头)和眶额支(细箭头)以及大脑中动脉(MCA)额干(虚线箭头)供血，完全皮层静脉引流并伴有静脉球样扩张，三维旋转血管造影左侧颈内动脉(ICA)，星号显示的扩张于出血部位一致；采用血管内治疗(双侧股动脉通路)，首先从眶额支单根动脉置入微导管(3mm可脱微导管，Apollo，Medtronic，california，USA)，然后通过两个1.5mm可脱微导管从ACA和MCA额支同时动脉注射Onyx；(C)、单次曝光影像显示第一次微导管Onyx铸型以及位于ACA(箭头)和MCA(虚线箭头)的双微导管头端位置；(D)、显示在手术结束时Onyx的铸型形态；6个月后复查DSA显示左侧ICA，侧位(E)图，显示AVM完全根除；无血栓或出血等手术相关并发症。
图2.非搏动性耳鸣，治疗困难患者。数字减影血管造影:(A)冠状位和(B)侧位，显示左侧额岛盖动静脉畸形(AVM)，最大直径2.5mm，皮层静脉向上矢状窦(SSS)引流，左Labbe静脉向左外侧窦(LS)引流；(C)三维旋转血管造影显示单支汇流分为两支引流静脉，两个静脉均在起始部扩张；采用股动脉和颈静脉双通路；(D)显示注射过程中显示阿波罗可解脱微导管(美国加州美敦力)(点箭头)经左侧额岛盖动脉至畸形团，双静脉置入微导管(马拉松，美国加州美敦力)(白色箭头)到单独静脉汇合处和其后为弹簧圈微导管(Echelon-10，美国加州美敦力公司)(黑色箭头)，填入两个静脉汇合处。行“高压锅技术”，最初汇合处用弹簧圈制备塞子，然后通过马拉松微导管在畸形团内逆行控制注射Onyx-18，最后通过阿波罗微导管动脉注射Onyx。马拉松微导管在颈静脉水平处剪断留管，以避免牵拉静脉系统；(E)在手术结束时Onyx铸型、xper-CT、3D重建；(F)和(G)，分别为冠状位和侧位DSA，6个月复查显示AVM完全根除；住院及随访期间无围手术期或术后并发症。
技术方法包括单一动脉入路Onyx注入占23.3%(17/73)，单一静脉入路方法占21.9%(16/73)，多个动脉入路占41.1%(30/73)，动脉和静脉联合入路占13.7%(10/73)(图2)。Onyx-18胶体积均值±SD为1.9±1.4ml。栓塞后补充治疗包括血肿清除占5.5%(4/73)和脑室引流占8.2%(6/73)；86.3%(63/73)患者没有必要进行其他干预。
在不同的治疗策略(单动脉、多动脉、单静脉、动脉和静脉；Χ2=10.，自由度（df）6，显著性水平p=0.)中，每个手术技术并发症的发生率没有显著差异，根据AVM特殊血管造影特点存在与否(Χ2=2.，df10，显著性水平p=0.)，以及静脉引流类型(Χ2=0.，df?2，显著性水平p=0.)，均没有差异。
表1.根据畸形团部位血管内治疗策略
Χ2=34.，df?18，显著性水平p=0.，相依系数0.。
表2.根据Spetzler-Martin分类血管内治疗策略
*Χ2=14.，df?6，显著性水平p=0.，相依系数0.。
治疗策略在畸形团的位置和Spetzler-Martin分类不同时有显著差异(分别p=0.和p=0.，见表1和表2)。单微导管注入Onyx技术平均时间是20±21min，而双微导管技术是36±9min；Welch检验显示两者之间有统计学差异(检验统计t(d):?3.，df:?28.0，双尾概率p=0.)。
”手术并发症
发生了两次AVM术中破裂(2.3%)。住院期间发生HLH?3例(3.5%)，其中1例在住院期间通过类固醇治疗得以缓解。该组与手术相关死亡率为0%。与手术相关的永久性并发症率是2.7%。未破裂的AVMs组无永久性与手术相关并发症且无死亡。
”临床和血管造影结果
住院期间的临床结果包括93.2%(68/73)的患者临床情况稳定或好转，6.8%(5/73)的患者临床情况恶化。表3总结了不同终点的mRS得分。
根据介入后出院时和术后6个月时mRS评分计算，临床结果与初始临床表现显著相关(分别为:Χ2=42.，df?16，显著性水平p=0.和Χ2=60.，df?20，显著性水平p0.)。样本根据AVM破裂与否分为两组，在破裂组术前和术后并发症明显高(分别p=0.，p=0.，与Χ2趋于p0.)。破裂组出院时mRS评分也明显升高(p0.)。两组间畸形团大小和栓塞次数无差异。
最后的DSA随访中，除1例外，均显示畸形团完全闭塞，随访中位时间13个月(95%?CI12-18个月)。本研究栓塞后无辅助放射治疗。
结论
在破裂和部分选择性的未破裂SMⅠ和Ⅱ级脑动静脉畸形病例中，单纯单次血管内治疗似乎是一种有效的策略，具有较高的畸形团根除率和良好的临床效果。选择合适的栓塞策略并掌握多微导管栓塞技术是非常重要的。当然由于本研究有一定的局限性，需要更多的研究来证实这些结果。
组稿
张颖影副教授
医院
编译
宋同均主任医师
深圳医院
审校
张琪副教授
医院
终审
刘建民教授
医院卒中中心
兼神经介入中心主任
脑动静脉畸形的经静脉栓塞术
脑动静脉畸形的静脉构筑与出血风险
经静脉入路治愈性栓塞复杂脑动静脉畸形
