支架辅助下基底动脉尖部动脉瘤
栓塞一例及文献复习
后循环动脉瘤占颅内动脉瘤的3.8%～15%，其病死、病残率均高于前循环动脉瘤。由于后循环动脉瘤位置深在，毗邻结构复杂，外科手术入路选择相对困难。随着近年神经介入的发展，后循环动脉瘤血管内治疗已成为首选方法。基底动脉尖部动脉瘤是后循环中最常见的动脉瘤，尤其是该处宽颈动脉瘤是公认的难治性颅内动脉瘤。新疆医院神经外科于年4月份收治1例基底动脉尖部动脉瘤患者，现报道如下：
1临床资料
1.1一般情况
患者女，44岁，患者女儿诉7天前患者无明显诱因突然出现头痛，头晕，不伴恶心，呕吐，否认肢体偏瘫，故到XX医院就诊，行头颅MRI及MRA扫描提示基底动脉尖部动脉瘤，腔隙性脑梗死，患者为求进一步治疗故就诊于我院。
患者高血压病史10年及甲状腺亢进病史10年，现血压控制良好，甲功控制欠佳。入院查体：体温：36.5℃，脉搏：76次/min，呼吸：16次/min，血压：/85mmHg，专科查体：眼球突出；GCS评分：15分，Hunt-Hess分级：0级。患者入院后完善头颈部CTA及DSA，结果如下：
图1A.头颈部CTA提示基底动脉尖部动脉瘤；B.动脉瘤约10.2mm*12.6mm(2D)；C.头颅DSA提示动脉瘤累及右侧大脑后动脉；D.头颅DSA（椎动脉侧位）示PICA未见明显异常。
图2A1A2：动脉瘤累及右侧大脑后动脉，患者左侧大脑后动脉未见肯定显影；B1B2：患者双侧小脑上动脉（SCA）均累及。
1.2治疗
1.2.1病情分析：患者基底动脉尖部动脉瘤诊断明确，动脉瘤累及患者右侧大脑后动脉及双侧SCA，左侧大脑后动脉未见肯定显影；若行单纯动脉瘤栓塞术，因患者动脉瘤瘤颈较宽，有术中弹簧圈疝入载瘤动脉内导致严重并发症的风险；若使用血流导向装置（flowdiverter,FD）治疗动脉瘤，可减少了弹簧圈疝入载瘤动脉的风险，减少瘤内血流流入量以及增加瘤内血流滞留时间，加快瘤内血栓形成以达到闭塞动脉瘤的目的，但动脉瘤累及双侧SCA，FD植入后有造成SCA闭塞的可能，进而导致基底动脉尖部综合征（topofthebalilararterysyndrome，TOBS)，另一方面FD费用昂贵，患者家庭经济状况拮据；经科室讨论后决定采取支架辅助下基底动脉动脉瘤栓塞术，术中导管保护SCA。
1.2.2手术方案：支架辅助下基底动脉尖部动脉瘤栓塞术
1.2.3手术过程：
患者取仰卧位，全麻后，会阴部常规消毒铺巾，右股动脉Seldingel技术置入8F动脉鞘并全身肝素化，将7F导引导管置于左侧椎动脉V2段（图3A），在7F导引导管末端接三个Y阀。3D造影确认动脉瘤的最佳栓塞角度（图3B）。将Headway21微导管（MCS,美国MicroVentionInc)沿第一个Y阀在Synchro2微导丝（导丝GuideWires)的指引下放入到右侧大脑后动脉P1段，回撤微导丝，再将LVIS支架（-CAS，美国MicroVentionInc)沿Headway21微导管同轴导入，使支架末端marker与Headway21微导管末端相平，使支架完全覆盖动脉瘤颈的两端，回撤Headway21微导管部分释放支架。再将另外一个Headway21微导管（微导管（进口）（MCS（美国MicroVentionInc))沿第二个Y阀在微导丝（导丝GuideWires)的指引下试图送入左侧小脑上动脉，但动脉开口弯曲度大，微导管送入小脑上动脉失败，换用Echelon10微导管（美国EV3，45度／14）在微导丝指引下送入左侧小脑上动脉并留在小脑上动脉中，起到栓塞过程中保护小脑上动脉作用。再将另外一个Echelon10微导管（美国EV3,45度／14）在微导丝指引下送入动脉瘤腔内(图3C,D,E)，依次沿Echelon10微导管（美国EV3,45度／14）微导管放入8个弹簧圈（弹簧圈系统，HC-R-V美国MicroVentionInc.；HC-R-V，美国MicroVentionInc.；美国EV3/QC-10-30-3D；美国EV3/QC-3-8-HELIX；美国EV3/QC-4-12-HELIX；EV3/QC-6-20-HELIX；美国EV3/QC-6-20-HELIX；美国EV3/QC-7-30-3D),每放入一个弹簧圈均做一次造影，第8个弹簧圈放入后复查造影动脉瘤不显影（图3F），回撤Headway21微导管、完全释放支架，撤出两个Echelon10微导管，手术结束。
图3动脉瘤栓塞过程
1.2.4手术过程分析：
（1）LVIS支架放入到右侧大脑后动脉P1段，部分释放支架完全覆盖动脉瘤颈的两端，即对右侧大脑后动脉起到支撑作用，又大大减少了弹簧圈逃逸的风险；（2）LVIS支架是新一代编织型自膨支架，其具有良好的顺应性、贴壁性、较高的金属覆盖率以及一定的血流导向作用，而被广泛应用于动脉瘤辅助栓塞；(3)右侧SCA开口角度刁钻Headway21微导管无法进入时，选用可塑性及管腔形状保持能力更强的Echelon10微导管，以提供持久稳定的支持及保护能力；（4）术后造影支架成型良好，右侧大脑后动脉及双侧SCA均显影良好，降低了术后TOBS的发生率。
1.3术后用药：
给予替罗非班4ml/h,持续泵入12h，与口服双抗药物(拜阿司匹林mgqd,波立维75mgqd)时间重叠使用3-4h，低分子肝素40mg，q12h,抗凝治疗。术后3天停用低分子肝素，继续口服双抗3个月，3个月后长期口服拜阿司匹林，服药期间根据血栓弹力图调整药物。
2结果
患者术后一般情况可，转入普通病房后给予抗凝、扩容、缓解血管痉挛等治疗，未出现眼球运动障碍和瞳孔异常（一侧或双侧动眼神经部分或完全麻痹）；术后复查头部CT未见异常，术后3天复查甲功结果与术前无异，停用低分子肝素后复查凝血功能及血栓弹力图未见明显异常；出院前复查DSA结果如下：
图4术后DSA复查
3讨论
基底动脉顶端动脉瘤约占颅内动脉瘤的2%，占椎-基底动脉系统动脉瘤50%左右，因其位于后颅窝深部的脚间池内，其周围包绕重要神经及血管结构（脑干、神经及穿支动脉），一旦破裂预后较差，手术死亡率和病残率高于前循环动脉瘤。外科手术因显露困难，位置深在，毗邻结构重要，手术难度较大，对于宽颈、形态复杂的动脉瘤，往往很难通过手术来彻底夹闭瘤颈。介入材料的发展和血管内治疗技术提高了其血管内治疗的安全性和可靠性。Baxter等于年首次报道了应用双导管法输送弹簧圈治疗宽颈动脉瘤。年，Weber等开创性地应用支架植入基底动脉腔内，在支架远端置入弹簧圈，依靠支架的支撑作用托举弹簧圈，从而达到支架动脉瘤的目的，这种方法称为火炬栓塞技术。年，美国克里夫兰医学中心的Chow等首次报道了应用Y型支架技术治疗基底动脉顶端宽颈动脉瘤。年，Cho等开创性地提出了改良的Y型支架技术治疗基底动脉顶端宽颈动脉瘤，改良的Y型支架最大的优势是消除了双支架重叠导致的阻碍血流的效应，减少了低灌注缺血的发生。本例患者采取单支架合并微导管治疗基底动脉顶端脉瘤，通过1枚支架和微导管完成对动脉瘤颈的重塑，栓塞完成后撤出保护用微导管和栓塞用微导管。血管内栓塞治疗已经成为基底动脉尖部动脉瘤一种安全有效可靠的治疗方法。尽管现有的研究已经得出了一定的研究成果，但仍需要进一步的研究和随访来了解基底动脉尖部动脉瘤栓塞术后的并发症。
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术者简历：
买买提力·艾沙买买提力·艾沙，主任医师，副教授，硕士研究生导师。现任新疆医院神经外科中心神经外科二科主任，脑-脊髓血管疾病组组长，微创显微外科中高级培训中心副主任，新疆维吾尔自治区神经外科质量控制中心主任，新疆医学会神经外科专业委员会脑血管疾病学组组长，中国医师学会神经外科医师分会脑血管病专家委员会委员，中国医师学会神经外科医师分会神经介入专家委员会委员，中国医师协会神经介入医师分会委员，中国卒中学会神经介入分会第二届委员会常务委员，中国卒中学会脑血管外科分会委员，国家“十二五”、“十三五”科技支撑计划课题项目组专家会委员。
新疆介入神经放射技术的开拓者之一，擅长各种脑脊髓血管病的外科及介入手术，每年介入栓塞颅内动脉瘤约余例，开颅夹闭约余例。完成西北地区首例颅内巨大动脉瘤的颅内-外高流量搭桥手术、颅内支架植入术。对脑干海绵状血管瘤的外科手术治疗、缺血性卒中颈动脉狭窄的外科治疗（颈动脉支架植入术，颈动脉内膜剥脱术）、脑缺血性疾病改良搭桥术式、缺血性卒中急性期血管内治疗研究颇深并有其独特之处。
目前参与国家重点研发计划“重大慢性非传染性疾病防控研究”课题10项（4项已结题）、主持自治区卫生与健康适宜技术推广项目1项，新疆维吾尔自治区自然科学基金2项（1项已结题）。以第一作者或通讯作者发表SCI论文6篇，国内核心期刊发表论文60余篇，参与编写及翻译出版脑血管病专著4部。
供稿：王凯编辑：李彦东长按
