本文原载于《中华消化外科杂志》年第8期
肠系膜上动脉栓塞可导致肠梗死、短肠综合征、感染性休克、多器官衰竭，临床结局凶险。随着肠系膜动脉CT血管造影检查的应用，早期诊断与治疗得到有效改善。本研究回顾性分析年1月至年10月我科收治的26例肠系膜上动脉栓塞患者的临床资料，分析不同程度肠缺血坏死患者血清学检查及肠系膜上动脉CT血管造影检查的结果，为预测患者短期预后提供依据。
1 资料与方法1.1 一般资料
采用回顾性横断面研究方法。收集26例肠系膜上动脉栓塞患者的临床资料，其中男18例，女8例；年龄47～90岁，平均年龄71岁。患者均以急腹症就诊，经肠系膜上动脉CT血管造影检查确诊。本研究通过我院伦理委员会审批。患者及家属均签署检查及治疗知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)以急腹症收治入院，经肠系膜上动脉CT血管造影检查确诊肠系膜上动脉栓塞。(2)血清学检查包括血常规，D-二聚体，血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶。(3)根据肠缺血情况，行药物保守治疗或手术治疗。
排除标准：(1)其他原因所致急腹症。(2)合并急性心肌梗死。(3)骨骼肌疾病。(4)其他血栓栓塞性疾病。
1.3 检查方法
患者行血清学检查和CT血管造影检查。肠系膜上动脉CT血管造影检查采用GE64层螺旋CT扫描仪，扫描范围从膈顶至耻骨联合。先行全腹部平扫，然后采用高压注射器以3～4mL/s流速团注非离子型对比剂碘普罗胺(mgI/mL)60mL以及生理盐水30mL，并采用智能追踪方法扫描，层厚、层距均为1.25mm。所有患者CT血管造影检查原始图像在工作站采用最大密度投影、容积再现方法进行图像重建。
1.4 治疗方法
对于可疑肠管坏死患者，积极施行剖腹探查。术中若肠管呈缺血表现，先予取栓术，恢复肠系膜上动脉血流，根据肠管血运恢复情况决定肠管切除。术中明确肠坏死患者，则采用坏死肠管切除术，对于已经出现全肠道坏死，则仅行剖腹探查。
对于肠管尚未坏死患者，可低分子肝素全身抗凝、前列地尔扩血管等治疗，治疗过程中密切观察病情变化，若腹痛未能缓解或出现腹膜刺激征，怀疑肠管缺血加重，尽早手术治疗。
1.5 观察指标
(1)临床特征。(2)血清学指标检测结果。(3)CT血管造影检查结果：①肠系膜上动脉栓塞位置(主干、非主干)以及远端分支显影情况；②间接征象如肠壁增厚，肠管扩张合并积液、积气，肠壁积气。(4)治疗及预后。
1.6 统计学分析
应用SPSS22.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析。偏态分布的计量资料以M(范围)表示，采用Kruskal-Wallis秩和检验，两两比较采用Nemenyi法检验。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 临床特征
26例肠系膜上动脉栓塞患者中，肠缺血6例，部分肠坏死8例，长段肠坏死12例(其中术后短肠综合征5例、全小肠坏死及部分结肠坏死7例)。6例肠缺血患者，男4例，女2例；年龄(66±11)岁；其中合并房颤3例，冠心病2例、心脏室壁瘤1例，肥厚性非梗阻性心脏病1例，其他部位栓塞3例，部分患者合并多种疾病；确诊前症状持续时间为(1.7±0.8)d。8例部分肠坏死患者，男6例，女2例；年龄(72±9)岁；其中合并房颤4例、先天性室间隔缺损1例、其他部位栓塞1例；确诊前症状持续时间为(2.1±1.1)d。12例长段肠坏死患者，男8例，女4例；年龄(74±11)岁；其中合并房颤4例、风湿性心脏病1例、降主动脉附壁血栓1例、其他部位栓塞2例；确诊前症状持续时间为(1.5±0.7)d。3者确诊前症状持续时间比较，差异无统计学意义(F＝1.27，P0.05)。
2.2 血清学指标检测结果
肠缺血、部分肠坏死、长段肠坏死患者血清肌酸激酶水平比较，差异有统计学意义(P0.05)。肠缺血患者与长段肠坏死患者比较，差异有统计学意义(H＝7.21，P0.05)。部分肠坏死患者分别与肠缺血、长段肠坏死患者比较，差异均无统计学意义(H＝1.53，2.07，P0.05)。肠缺血、部分肠坏死、长段肠坏死患者WBC、D－二聚体、肌酸激酶同工酶比较，差异均无统计学意义(P0.05)。见表1。
2.3 CT血管造影检查结果
(1)肠系膜上动脉主干栓塞或非主干栓塞、远端分支显影情况：13例患者肠系膜上动脉主干栓塞呈低密度影，伴远端分支动脉不显影，其中肠缺血1例，部分肠坏死1例，长段肠坏死11例。8例患者肠系膜上动脉主干栓塞呈低密度影，伴远端分支动脉显影，其中肠缺血3例，部分肠坏死4例，长段肠坏死1例。2例患者肠系膜上动脉非主干栓塞呈低密度影，伴远端分支动脉不显影，均为部分肠坏死。3例患者肠系膜上动脉非主干栓塞呈低密度影，伴远端分支动脉显影，其中肠缺血2例，部分肠坏死1例。见图1，图2。
(2)间接征象：5例患者肠壁增厚，其中部分肠坏死3例，长段肠坏死2例。17例患者肠道扩张伴积气、积液，局部肠管内可见气液平，其中肠缺血2例，部分肠坏死5例，长段肠坏死10例。2例患者肠壁积气，呈肠壁气泡影，均为长段肠坏死。见图3。
2.4 治疗及预后
6例肠缺血患者，其中1例行肠系膜上动脉取栓术，其余5例行低分子肝素抗凝、前列地尔扩血管等治疗。8例部分肠坏死患者，行坏死肠管切除术。12例长段肠坏死患者中，5例术后短肠综合征行坏死肠管切除术，术后联合静脉营养支持治疗。上述患者均经对症支持和手术治疗好转出院。12例长段肠坏死患者中，7例全小肠坏死及部分结肠坏死仅行剖腹探查，短期内死亡。
3 讨论肌酸激酶主要存在于细胞质和线粒体中，以骨骼肌和心肌组织表达居多，其次是脑组织和平滑肌组织。既往的动物实验研究结果显示：小肠、结肠中95%的肌酸激酶分布于平滑肌层，血浆肌酸激酶升高与肠坏死相关[1,2]。本研究结果显示：肠缺血患者与长段肠坏死患者肌酸激酶比较，差异有统计学意义，而部分肠坏死患者肌酸激酶虽有上升，但与肠缺血患者比较，差异无统计学意义。这表明肌酸激酶与肠坏死范围相关，当大范围肠坏死时，肌酸激酶才出现明显上升，预示患者短期内凶险的临床结局；同时也表明肌酸激酶对于早期发现肠坏死敏感度较差，若以监测该指标指导临床诊断与治疗，可能错失挽救患者生命的最佳时机。
随着多排螺旋CT的发展，CT血管造影检查能更快捷、准确地通过直接征象判断栓塞部位和范围[3,4]。尤其对于急腹症患者，症状体征分离，伴有动脉栓塞高风险因素，需要首先排除肠系膜上动脉栓塞，首选CT血管造影检查，尽早评估，能有效缩短诊断与治疗流程，指导临床治疗[5,6]。已有的研究结果表明：侧支循环网能够在肠系膜上动脉狭窄闭塞时代偿肠道血供，其中腹腔干和肠系膜上动脉通过胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉形成侧支循环，而肠系膜上动脉和肠系膜下动脉通过Drummond边缘动脉和Riolan弓形成侧支循环[7]。本研究结果发现：肠缺血、部分肠坏死、长段肠坏死患者确诊前症状持续时间比较，差异无统计学意义。这表明肠道缺血坏死的程度、范围不与确诊前症状持续时间直接相关，还有赖于肠道侧支循环的代偿情况。对于肠系膜上动脉CT血管造影检查见远端分支显影良好的患者，可谨慎采用肝素抗凝及前列地尔等扩血管药物[8]。但对于肠系膜上动脉主干栓塞，尤其远端分支未显影的情况下，长段肠坏死可能性极大，预示其不良预后，一旦确诊仍应尽早干预以改善患者预后。本研究中1例肠缺血患者，发病数小时即行CT血管造影检查见肠系膜上动脉主干栓塞，同时肠道蠕动欠佳，转而行肠系膜上动脉切开取栓术，肠管未坏死，患者术后恢复良好。因此，抢救急性肠梗死，更应仿效急性脑梗死诊断与治疗理念，缩短院前急救流程，介入及开放性手术相配合，才能更好地挽救肠系膜上动脉栓塞患者[9,10,11,12]。对于间接征象，肠系膜上动脉栓塞致肠道缺血、坏死，影响正常肠道蠕动，易表现为肠道扩张伴积气、积液，与其他原因致肠梗阻表现区别不明显，特异度低。而肠壁增厚、肠壁积气仅见于肠坏死患者，敏感度低，易漏诊，但间接征象对于病情判断可提供更多信息，有助于制订合理的治疗方案。
综上，肌酸激酶及肠系膜动脉CT血管造影检查，临床应用广泛，对其结果的早期解读有利于尽早评估肠系膜上动脉栓塞的短期预后，选择恰当的治疗方式。本研究结果尚有待多中心大样本的研究结果证实，而侧支代偿与肠系膜下动脉、腹腔干通畅情况相关，甚至不同分支栓塞可能存在不同程度肠道缺血情况，均有待于进一步深入探讨。
参考文献（略）
（收稿日期：-06-06）
（本文编辑：赵蕾）
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