穿支动脉粥样硬化性疾病
穿支动脉疾病（PAD）概念高山等人在中国缺血性卒中亚型（Chineseischemicstrokesub-classification，CISS）分型中提出了穿支动脉疾病（penetratingarterydisease，PAD）型脑梗死这一新的疾病诊断名称，即由于穿支动脉开口粥样硬化或小动脉玻璃样病变所导致的急性穿支动脉区孤立梗死灶。
诊断依据：①与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶,不考虑梗死灶大小;
②高分辨率磁共振(HRMRI)载体动脉无粥样硬化斑块或血管检查(TCD、MRA、CTA或DSA)未发现任何程度狭窄;
③同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或50%的狭窄,孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因(多病因);
④需排除心源性卒中;
⑤排除其他可能的病因。
穿支动脉粥样硬化性疾病概念年，Caplan教授首次提出穿支动脉粥样硬化性疾病（branchatheromatousdisease，BAD）的概念，主要指由主干动脉发出的穿支动脉开口部发生动脉粥样硬化并引起管腔狭窄或闭塞，进而导致内囊或脑桥等深部脑组织的小梗死。
穿支动脉粥样硬化性疾病
01
病理年，Caplan基于多年临床观察及病理研究结果提出了BAD的病理学概念，并明确指出BAD导致皮层下单发梗死的机制，即由于
①穿支动脉本身的动脉粥样硬化性病变；
②载体动脉粥样硬化斑块堵塞穿支动脉开口；
③载体动脉粥样硬化斑块延伸至穿支动脉开口。
这三种病理形式均可导致穿支动脉开口处的狭窄和闭塞，由此造成穿支动脉供血区单发梗死灶。
载体动脉粥样硬化斑块直接堵塞穿支动脉入口。
载体动脉粥样硬化斑块延伸至穿支动脉开口处。
穿支动脉起始部微粥样硬化。
02
BAD的临床及影像特征1、BAD的临床特征
BAD相关卒中可表现为TIA和脑梗死。BAD在起病早期易出现症状波动或早期神经功能恶化（earlyneurologicaldeterioration，END），甚至会出现对侧肢体全瘫，短期内预后不良。
1.1BAD相关TIA:
BAD相关TIA报道较少，主要表现为频繁刻板发作的面部、上肢和下肢无力发作，多数患者最终会进展为脑梗死。年，Donnan等发现了一组患者表现为频繁刻板发作的TIA，并命名为内囊预警综合征.
内囊预警综合征:
内囊预警综合征（Capsulewarningsyndrome，CWS）是指在24h内反复出现至少3次刻板样发作的短暂性感觉和（或）运动缺失症状，一般累及包括面部和上肢或下肢中的2个或以上部位，无失语、视觉忽略、失用等皮质受累表现，容易进展为内囊梗死，而责任区域大血管通常无明显狭窄。
1.2BAD相关卒中早期神经功能恶化
研究发现，相对于其他类型卒中，BAD相关卒中更易出现END和早期预后不良等临床特征，END发生率为17%～75%。在急性缺血性卒中队列研究中也发现BAD相关卒中是END的一个独立的危险因素。
BAD更易引起END的机制尚不清楚，目前认为可能与局部血栓形成导致低灌注、局部血脑屏障破坏加重组织水肿、侧支循环代偿较差、炎症及神经兴奋性毒性作用等相关
1.3BAD相关卒中的预后
BAD相关卒中的功能预后好于LAD（大动脉粥样硬化病变）相关卒中，差于SVD（脑小血管病）相关卒中。
2、BAD的脑结构影像特征
现有的血管影像检查手段无法清晰显示穿支动脉管壁特征，因此BAD相关梗死灶的特征对于BAD的诊断具有重要意义。
2.1BAD相关梗死灶空间分布特征
BAD和SVD受累血管均为穿支动脉及分支。病理研究显示，BAD的穿支动脉病变位于近端开口处，而SVD的血管病变多位于远端。
豆纹动脉BAD相关梗死灶：
大多表现为靠近大脑中动脉或累及基底节的最底部，在冠状位影像上显示自下向上似扇形扩展的“逗号样”梗死灶，或在头部轴位DWI上累及≥3个层面；
脑桥BAD相关梗死灶
表现为梗死灶靠近中线，病灶多为楔形，底部紧靠脑桥腹侧表面，尖部朝向脑桥被盖；病灶大部分位于基底动脉脑桥旁中央支的供血区域内，常位于脑桥中下部，很少累及第四脑室底，多数情况下不同时合并脑桥外病灶。
2.3BAD的高分辨血管影像研究
HR-MRI可以发现载体动脉非狭窄性动脉粥样硬化斑块，上述斑块可堵塞穿支开口或延伸至穿支开口近端导致皮层下梗死，因此通过HR-MRI发现载体动脉斑块及其与穿支开口的位置关系可以辅助诊断BAD。
高场强MRI（7TMRI）及超高分辨率CTA（ultra-high-resolutionCTA）可较清晰显示穿支动脉，未来可能具有较大的诊断潜力。
03BAD的临床影像诊断BAD影像标准，主要通过DWI上梗死灶与载体动脉的位置关系来确定：深部小梗死灶局限于1个或少数几个穿支动脉供血区域。豆纹动脉供血区BAD，形态学表现为冠状位自下向上似扇形扩展的“逗号样”梗死灶或头部轴位DWI影像上≥3个层面（层厚5～7mm），病灶直径≥15mm。脑桥BAD，在脑桥旁正中动脉供血区，梗死病灶在头部轴位DWI上由脑桥深部延伸至脑桥腹侧表面。
除了影像标准外，BAD诊断还需结合临床特征，排除其他缺血性卒中的病因，主要包括：①心脏检查除外心源性栓塞，辅助检查排除夹层，血管炎等其他病因；②脑血管检查显示同侧颅外大动脉无＞50%狭窄或易损斑块，载体动脉无＞50%狭窄（HR-MRI显示载体动脉斑块不能除外BAD）。
04BAD的治疗和预防1急性期溶栓治疗
迄今缺乏专门针对BAD治疗的较大规模随机对照试验，目前BAD的急性期治疗主要遵循缺血性卒中急性期治疗指南。穿支动脉原位血栓形成可能是BAD相关卒中的重要发病机制之一，因此理论上静脉溶栓治疗对BAD相关卒中可能有效。
2BAD的抗栓治疗
抗血小板治疗是BAD相关卒中急性期和二级预防的重要治疗方案，特别是出现END时，联合抗血小板药物治疗非常关键，主要采用的方案包括阿司匹林联合氯吡格雷，西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷等。
西洛他唑具有血管扩张和内皮保护作用，西洛他唑联合其他抗血小板药物可能对预防BAD患者的病情进展有效。
静脉应用替罗非班对于终止CWS发作及改善预后可能具有潜在的效果。在进展性卒中患者中进行的研究结果显示，替罗非班静脉泵入维持至少24h，仅在小动脉闭塞型的亚组（多数可归类为BAD相关卒中）患者中显著改善神经功能症状。
抗凝治疗预防卒中复发的效果有限。
鉴于BAD相关卒中及END的机制尚不完全明确，针对多种机制的综合治疗也是目前临床应用和研究探索的方向，如抗凝、抗血小板、神经保护、升压及扩容等。Yamamoto等]提出联合应用选择性凝血酶抑制药（阿加曲班）、抗血小板、血管扩张药（西洛他唑）和自由基清除剂（依达拉奉）的“鸡尾酒疗法”治疗BAD，与传统治疗组（单用奥扎格雷、阿加曲班或二者联用）比较，虽然前者未能预防BAD患者的END，但1个月后的mRS评分显著降低。
3控制危险因素
积极控制BAD的危险因素对于阻止BAD早期进展及预防卒中复发非常关键。考虑到BAD的动脉粥样硬化病理改变，他汀类药物具有改善血管内皮功能、抗炎和神经保护作用，可能对BAD的早期进展有额外的效果。Ryoo等的研究发现对BAD患者给予早期强化他汀类药物治疗，HR-MRI显示动脉粥样硬化斑块变得更小和更稳定。但目前尚无强化他汀治疗改善BAD临床预后的临床研究。
小结BAD是一种独立的疾病概念，是引起急性孤立性皮层下梗死的常见和重要的病理机制之一，值得
