血栓清除的证据——四大临床试验结果
（1）CaVenT试验：6个月时，导管溶栓组髂股静脉通畅率优于标准抗凝组（65.9%对47.4%,P=0.）；2年时，导管溶栓组PTS发生率低于标准抗凝组（41.1%对55.6%,P=0.)；5年时，标准抗凝组PTS发生率增加至70.8%，而导管溶栓组为42.5%（P＜0.），这提示导管溶栓显著降低了术后2至5年PTS的发生率；同时，5年结果也显示了导管溶栓有益于瓣膜功能的保护。（2）PEARL试验：Angiojet机械血栓清除相比传统导管溶栓，可以减少溶栓时间以及溶栓药物剂量，从而降低出血风险，提高安全性。（3）ATTRACT试验：总体结果为阴性，但是ATTRACT试验入组了股腘段病变，同时随访时间较短，仅为2年，可能会影响最终结果；从临床症状缓解和生活质量角度来看，机械血栓清除组Villalta评分和VCSS评分显著低于标准抗凝组。（4）CAVA试验：总体结果为阴性；但CAVA试验可能与随访时间较短，仅为1年，而PTS发生的高峰在2到5年；同时入组病例较少，每组仅70余例。
为什么要血栓清除术？
在DVT急性期，血栓清除可以缓解肿胀疼痛等症状；降低肺动脉栓塞发生率；减少血栓蔓延和复发。在DVT慢性期：血栓清除可以降低PTS发生率；减少继发性慢性静脉功能不全的发生，及其对生活质量的影响；降低静脉性溃疡的发生率。最新一项对ATTRACT试验中近端DVT患者PCDT后的生活质量变化的分析研究显示，血栓清除可以提高急性DVT患者生活质量。ATTRACT试验髂股段亚组分析显示，血栓清除可以降低中重度PTS发生率，改善临床症状。CAVA试验的亚组分析显示，血栓清除率大于90%的患者PTS发生率明显下降，这提示我们需要重视血栓清除的效率。
血栓清除的安全性
目前血栓清除的方法无外乎导管溶栓和机械性血栓清除。前面提到的PEARL试验结果表明，Angiojet机械性血栓清除可以缩短溶栓时间，减少溶栓药物剂量，降低出血事件，提高安全性。比较目前的一些临床试验数据，我们发现导管溶栓组发生出血的概率比较高，例如CAVANTCDT组大出血和轻微出血发生率为22%，Venous注册研究大出血/轻微出血发生率为11%+16%。而采用机械血栓清除设备，出血事件的发生可以大大降低，例如ATRACT试验中大出血发生率为1.7%-5.7%，PEARL试验大出血和轻微出血发生率仅为4.5%，CAVA试验组大出血发生率为5.0%。
血栓清除后的髂静脉病变
很多患者血栓清除后残余髂静脉狭窄，这时就需要植入支架来纠正。值得注意的是血栓清除后残余髂静脉狭窄并不等同于髂静脉受压，前者为急性病变而后者是慢性病变。国外和国内的许多临床试验中也发现了急性DVT血栓清除后很大一部分患者会残余髂静脉狭窄。往往表现为血栓清除后盆腔大量侧枝，髂总静脉和髂外静脉血流瘀滞，需要植入植入支架纠正。支架植入后，狭窄得到纠正，盆腔的侧枝也随之消失。
Zelante+Wallstent治疗深静脉血栓形成病例分享
一例左下肢全肢型DVT患者，我们先从右侧股静脉入路，植入一枚下腔静脉滤器。然后仰卧位，穿刺腘静脉，大部分情况下导丝都能很容易通过血栓病变段，但是往往在髂静脉狭窄的部位导丝难以通过。在这种情况下，可以把导丝留置在髂静脉，可以起到支撑的作用，以便完成血栓清除的过程。导入8FZelante血栓抽吸导管对病变段进行抽吸。体外试验也表明8FZelante导管较6FSolent导管抽吸力量明显更强。完成抽吸后，再做造影显示大部分血栓已被清除，再使用Zelante导管对局部残余血栓进行抽吸。如果残余狭窄依旧明显，还以采用喷药模式，促进血栓溶解后再抽吸。血栓清除后造影显示髂股段基本通畅，髂总开口段残余狭窄。导丝通过狭窄段后采用球囊序惯扩张，植入一枚14mm*90mm的Wallstent支架，球囊后扩张支架纠正残余狭窄。我们通常在术后2周取出下腔静脉滤器，同时可翻山做造影随访病变侧静脉支架通畅情况。小结
(1)血栓清除的意义：早期改善患者临床症状、降低复发和并发症，远期降低PTS和CVI发生，提高生活质量。(2)血栓清除的应用：下腔、髂股静脉段DVT或累及下腔、髂股静脉段的全肢型病变。(3)血栓清除的目标：髂股静脉＞90%的有效清除，开通髂股静脉狭窄闭塞性病变。(4)血栓清除的风险：机械吸栓设备的使用可以减少溶栓药物剂量、缩短溶栓时间，降低出血风险。参考文献
1.EndenTone,HaigYlva,Kl?wNils-Einaretal.Long-termout
