专栏主编：霍晓川
医学博士，博士后，医院神经介入中心副主任医师，中国卒中学会国际卒中介入培训学院导师。
主要从事脑血管病介入手术治疗，年手术量＋，熟练掌握缺血性脑血管病及出血性脑血管病的介入治疗。
于北京市神经外科研究所从事博士研究，首都医科大学附属北京医院从事博士后研究。负责国家十二五，十三五项目协调及数据统计分析，参与“急性缺血性卒中血管内治疗中国指南”、“中国卒中一级预防指南”、“中国卒中中心教材”等指南及教材撰写。
顺利的取栓千篇一律，有故事的取栓值得回味??每个取栓病例都有值得总结的内容！??昨天取栓的病例，和大家分享一下思路和操作，病因~情理之中，意料之外，操作~精神可嘉，有待改进。
男，66岁，左肢无力伴言语不清15h
外院溶栓后，病情加重。
术前NIH13（构音2，面瘫2，左上4，左下4，感觉1）
病人到院后行一站式CTAVP检查：
平扫CT图像如下：
除了排除出血，还能评估梗死的部位，大小，血管高密度征，血管钙化情况，大概的血管走行情况。往往能提供很多重要信息，这例病人可见左侧V4段的钙化，基底动脉起始处的血管壁钙化，第四张可见左侧脑干梗死病灶与症状相符，基底动脉右侧脑干梗死层面，可疑的基底动脉栓子“点征”。
提示基底动脉近段中段闭塞，基底动脉尖端显影，右侧P1段缺失，左侧大脑后动脉显影良好，后交通无明显开放。
结合病变部位，考虑病因为基底动脉中下段ICAS病变基础上闭塞。
提示后循环广泛低灌注区域。联系导管室，麻醉（全麻），核酸，到导管室一边准备麻醉，一边冲洗组装材料，便于穿刺后直奔主题：1.5F多功能+Neuromax；
2.微导丝+微导管+中间导管（心玮6F）；
3.备6x40Solitare铂金，2x10球囊。
1和2在CTA明确病变后可以直接准备好，缩短操作时间。
造影提示右侧椎动脉纤细，左侧颈动脉造影，正位晚期基底动脉尖显影，侧位可见大脑中动脉与大脑后动脉皮层吻合，逆向代偿基底动脉尖(左下小图)，也因此病人没有昏迷。左侧椎动脉造影发现椎动脉开口闭塞，远端椎动脉显影，结合CTA结果，考虑左侧串联病变可能性大。一路操作猛如虎（泥鳅+多功能+neuromax）瞬间直接通过。先远后近操作，neuromax路途如下：
远端残端??，病因是ICAS还是串联？侧位前壁有条缝隙，贴着前右壁通过闭塞到达基底动脉远端，释放支架。等待期间，替罗非班（欣维宁）动脉10ml+静脉6ml负荷量，静脉6ml/h泵入。solitaire支架打开后造影：基底动脉长段病变，局部可见明显“血栓突出征”，考虑局部栓塞。
跟进中间导管SWIM完全回收式抽拉取栓。第一次拉出的血栓。
血管开通，局部正位狭窄不严重，侧位可见基底动脉后壁斑块，狭窄率约50%。考虑病因还是v1闭塞残端形成栓子脱落栓塞基底动脉，但基底动脉中段狭窄，栓子卡在中下段??。观察后稳定，路途下以Solitare做保护装置，释放在v2段，回退系统至椎开口以下，观察是否近端有血栓，拟处理椎开口病变。Solitare保护下，中间导管行路图，未见明确血栓，于是使用中间导管回收了支架(未回抽)。保留导丝撤回到锁骨下造影，提示基底近端动脉再闭塞，一声叹息??。狭窄再闭塞了？还是V1栓子脱落？闭塞残端与第一次明显不同，考虑栓塞，打开支架评估。再次Solitare6x40到位。
所见即所得，大块栓子压在支架近端。SWIM抽拉吸结合的方式取栓。夹出的大块血栓
通了??
经长鞘送入5x19椎动脉支架。
支架成形术后
术后即刻全程显影良好，病人第二天NIHSS4分。
术后24h复查影像：
从开始ICAS的病因判断，到发现后循环串联病变，再到取通远端栓塞发现基底动脉狭窄。一直在思考病因的判断，入院结合梗死部位，闭塞部位，钙化部位考虑ICAS，术中证实基底动脉确实狭窄，符合部位判断病因，但并非狭窄急性闭塞，而是椎动脉闭塞残端栓子脱落栓塞，而又正是基底动脉的ICAS保护了基底动脉尖，栓子没有栓塞基底动脉尖引起昏迷，但病人侧枝代差，栓子本身又会引起脑干穿枝梗死，急诊开通能减少进展风险，改善预后。从直接通过近端进行远端取栓，到取栓支架保护下处理近端，再到栓子移位后再次取栓。技术操作层面，出现了“故事”，还好没有形成“事故”。先远后近，先进后远，都可行。
但操作上一定要减少栓子移位，本病例尝试支架保护下回退导管查看近端是否有血栓，未尝不可，但应注意支架应该半回收才有保护效果，但使用支架保护如果发现近端血栓也有处理的难处，直接抽拉仍有移位可能。这时远端放置保护伞下回退导管更为可行，保护伞下既可抽吸，也可以沿着保护伞上支架，但增加费用。
这时我想起了去年SLICE会议上讨论后循环串联，Costalat教授建议使用球囊Guiding在锁骨下动脉控制血流情况下操作，确实有其合理之处。
本病例一开始操作时使用泥鳅导丝，虽然操作中便于快速到达远端，但近端处理时需要更为仔细。
以往病例我采取微导丝超选通过，小球囊扩张跟进中间导管，抽吸上行，是多数能清除血栓的。
多一些故事，和大家分享，才能进步，欢迎批评指正！
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