肺栓塞是临床常见且具有潜在致死性的心血管系统疾病之一,与相当高的发病率和死亡率相关。迅速有效的诊断、风险评估和及时给予恰当的治疗,对肺栓塞尤为重要,可以通过降低死亡率和预防复发事件来改善患者的预后。国内外有研究表明肺栓塞患者血清肝酶学显著升高,可以作为肺栓塞的危险因素,并可对该病进行预后评估。而且血清肝酶学是一项简单、廉价、易于接受、易于获得的实验室检查,用于评估PE患者的风险及预后,大大减少了医疗成本。本文收集整理国内外文献,现综述如下。
一、肺栓塞
肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)是以各种栓塞阻塞肺动脉及其分支导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病[1]。其中以血栓栓塞最常见,其余栓子包括羊水、脂肪、空气及肿瘤等。
PE是一种复杂疾病,其临床表现缺乏特异性,可以从无症状、隐匿,到血流动力学不稳定,甚至猝死[2]。PE是临床常见的威胁生命的心血管疾病之一,具有相当高的发病率和死亡率[3]。据报道每年发病率为1．22‰-1．83‰,死亡率约为10%,大多数致死性PE患者死于栓塞发生后1小时内。其中,已给予治疗的患者为3%-8%,而未治疗的患者可达30%[4-5]。PE已成为继冠心病和缺血性卒中后心血管系统疾病死亡的第三大常见原因[6]。
二、血清肝酶学
肝脏是人体含酶最丰富的器官,酶蛋白含量占肝总蛋白的2/3,在全身物质代谢及生物转化过程中扮演着重要角色。血清肝酶学(主要包括丙氨酸氨基转移酶(Alanineaminotransferase,ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(Aspartateaminotransferase,AST)、γ-谷酰胺转移酶(Gamma-glutaminetransferase,GGT)及乳酸脱氢(Lactatedehydrogenase,LDH)等),是肝脏病实验室检查中最活跃的一个领域,当肝细胞损伤时细胞质内的酶释放入血,使血清酶活性升高,其活性的变化能反应肝脏的各种病理状态。其中,ALT、AST是转氨酶,主要分布于肝脏、心肌、骨骼肌、肾脏等组织,参与物质代谢和生物转化过程,其活性变化主要反应肝细胞损伤的状态,灵敏度较高,常用来鉴别和诊断各种肝胆疾病。GGT是一种参与谷胱甘肽代谢的酶,存在于许多组织的细胞膜和微粒体中,特别是肝脏、肾脏和胆管。众所周知,肝胆疾病和酗酒可以导致GGT增加。LDH是一种糖酵解酶,广泛存在于机体的各组织中,对疾病诊断的灵敏度较高,但特异性较差,临床上常用来鉴别黄疸、怀疑肺栓塞、诊断器官损伤及恶性疾病的诊断与随访等[7-8]。
三、肺栓塞与丙氨酸氨基转移酶
目前国内外多位学者提出ALT与PE患者早期发生不良事件有关。Ghaffari[9]等通过对例急性肺栓塞与下肢深静脉血栓形成患者进行多变量回归分析发现:相对于ALT正常的患者,ALT升高的患者出现休克及死亡的频率更高,提出ALT升高可作为PE发作后短期预后的独立预测因子(OR1．;1．-1．)。这说明ALT可以用来评估PE患者的短期死亡风险。同样,一项来自GotoM[10]等完成的名有关手术后预防血栓形成的安全性和有效性的多中心研究显示:发生1级不良事件的10例患者中,有8例的ALT、AST水平升高。因此,手术患者术后ALT、AST水平升高可以显著增高手术后发生深静脉血栓形成的1级不良事件。这提醒人们当患者术后不明原因出现ALT升高时,要嘱患者早期下床活动,并适当给予抗凝治疗等措施,早期预防血栓形成。其中,肺栓塞致ALT升高的主要病理生理可能是:当肺栓塞阻塞肺动脉及其分支达到一定程度后,因机械阻塞、神经体液因素及低氧等引起肺动脉收缩而致肺动脉高压,右心室前后负荷突然加重,肝淤血肿大,肝细胞受损,细胞膜通透性增加,细胞质内的ALT释放入血,血清ALT升高[11]。大约45%的急性PE患者会伴发急性右心衰竭,死亡率高达25%-65%[12]。这些研究提示医务工作者当遇到PE患者不明原因出现ALT明显升高时,需要警惕不良事件的发生,应尽早实施必要的干预。
四、肺栓塞与天门冬氨酸氨基转移酶
多项临床研究证实AST与PE的诊断、危险分层及预后有关。胡灼君[13]等的研究显示PE患者AST、LDH、CK-MB等血清心脏生物标志物水平显著升高,其中AST与PE患者死亡率显著相关。AslanS[14]等通过回顾性分析例急性肺栓塞患者肝损伤的情况,得出的结论为:重度PE患者AST和ALT水平高于非重度PE患者(p=0．0),肺栓塞导致严重低氧血症的患者AST、ALT水平高于轻度低氧血症患者(p=0．和p=0．)。国内亦曾有研究报道肺栓塞患者AST、ALT、LDH等指标显著升高,且栓塞程度和AST、ALT、LDH之间存在相关性,且以AST相关性最大,ALT次之,LDH最小,这将有助于评估PE患者的病情及预后[15-16]。以上研究结果表明AST可以作为PE患者诊断、严重程度及预后的参考指标。TayamaE[17]等的一项回顾性研究显示手术后发生肺栓塞死亡的显著预测因子,包括ASTU/L,ALTU/L和LDHU/L。死亡预测因子建议我们术后患者在没有明显禁忌症时,尽早启动抗凝治疗,必要时溶栓治疗。肺栓塞致血清AST升高的主要机制考虑为:肺栓塞导致右心室后负荷增大,右心室扩张,右心功能不全,右心扩大,导致室间隔向左移动,左心室功能受损,从而引起心排出量下降,冠状动脉灌注压下降,导致心肌细胞缺血坏死,将AST等释放入血,导致血清AST升高。其水平越高,提示心肌损伤越严重[18]。由此可见,AST与肺栓塞的严重程度有关,可以用来评估PE患者的危险程度及预后,还可以作为PE继发心肌损伤的诊断指标。这提醒人们在面对无明确肝脏、心脏等基础疾病的患者,不明原因出现低氧血症及AST升高时,需考虑有PE的可能(尤其是ASTU/L时),要进一步完善相关检查,并尽早给予恰当的治疗。
五、肺栓塞与γ-谷酰胺转移酶
国内外已有较多临床研究报道了GGT与PE的相关性。叶广林[19]等的研究入选了例确诊为PE的患者,使用受试者工作曲线(ROC)得出GGT的最佳预测早期病死率临界值为52IU/L(敏感性91．7%,特异性61．9%),PE患者在GGT临界值的基础上分为没有增加(I组)或增加(II组),对两组基线特征、血流动力学等特点进行比较,所得的结论与ZorluA[20]等纳入年PE患者的多变量Cox比例危险模型研究结果相同,均指出入院时GGT升高与急性PE患者早期死亡风险增加有关,且与较差的血流动力学指标相关。以上研究表明GGT可能有助于PE患者的危险分层及预后评估。一项来自ArastehS[21]等人的多元logistic回归模型研究显示入院时GGT水平与肺动脉近端局部血栓独立相关,血清GGT水平升高与肺动脉栓塞负荷增加之间有显著关系。KorkmazO[22]医院环境横断面评估结果显示血清GGT水平升高与增加肺动脉现有的栓塞负荷存在显著的相关性,且血栓负荷及阻塞程度与死亡率有直接联系。上述研究告诉我们血清GGT升高与肺动脉近端血栓负荷增加有关,常提示PE患者的血流动力学较差,可增加早期死亡风险,这些发现有助于评估PE患者的危险分层及早期预后。而GhanimaW[23]等的研究又指出肺动脉近端扩张可评估PE患者的危险分层,但其价值尚未被提倡,这鼓励我们未来可以开展肺动脉近端扩张与PE相关性的临床研究来证明此观点。有文献提及血清GGT水平升高与缺氧及炎症因子水平升高有关[24]。因此,肺栓塞可能有以下两种机制导致血清GGT升高:第一,当发生急性肺栓塞时,因机械阻塞致缺氧、血栓释放炎症因子等可以直接引起血清GGT升高[24];第二,因机械阻塞、神经体液因素及低氧等引起肺动脉收缩,产生肺动脉压升高,从而引起右心功能障碍致肝淤血,最终导致血清GGT升高[11]。
六、肺栓塞与乳酸脱氢酶
目前已有大量研究显示LDH对PE有重要的价值。GüL,SenZ[25]等随机入选62名(31名男性和31名女性)患者,根据Wells肺栓塞评分,分成高、中、低栓塞风险组,进行了前瞻性研究,临床发现D-二聚体水平升高或乳酸脱氢酶(LDH)水平升高的患者被疑诊为肺栓塞并接受了断层扫描,结果26名患者(42%)诊断为PE。研究结果显示:在患者组中,扫描发现阳性栓子和阴性栓子患者间的年龄和性别分布及LDH和/或D-二聚体水平升均没有显著差异(P=0．和P=0．及P=0．和P=1．)。非栓塞组中低风险因素患者的分布和栓塞阳性组中高风险因素患者的分布具有统计学意义(P0．)。各组间无统计学显著差异(P=0．)。相关性测试显示LDH和D-二聚体水平之间没有相关性(r=0．,P=0．)。这提示我们当面对胸痛患者时,LDH和D-二聚体升高,不除外PE的可能,应进一步完善CTPA等检查进一步明确。CastelliR[26]等的研究显示:确诊PE后1个月内死亡的老年患者,入院时的LDH比幸存者高。因此LDH可以评估老年PE患者短期死亡的风险。国内也有研究指出:急性PE患者LDH等的水平均高于健康体检者(P0．01)。且大面积、次大面积PE患者显著高于非大面积PE患者(P0．05)。LDH、D-二聚体、BNP对确诊PTE有一定参考价值,并可协助诊断非高危PTE合并RVD[27-29]。临床上当疑诊PE的患者,LDH明显升高时,需考虑PE合并RVD的可能,应尽快完善CTPA和心电图进一步明确诊断。可见LDH对PE有重要的价值,血清LDH联合其他指标可以用于急性PE的预测、诊断、危险分层以及评估PE患者的短期预后。急性肺栓塞引起LDH升高的主要机制考虑如下:肺栓塞导致血管阻塞、栓塞部分肺血流量减少,肺泡死腔量增大;肺内血流重新分布,未阻塞血管灌注增加,通气血流比例失调等,致低氧血症[30]。部分患者因右心房压力增加,致卵圆孔再开放,产生右向左分流,可能导致严重低氧血症,同时增加矛盾性栓塞和猝死的风险[31]。而心脏是一个高耗氧、高耗能的器官[32]。这意味着当机体发生严重低氧血症时可引起大量心肌细胞因缺氧而死亡,释放LDH入血,引起血清LDH升高。
七、结语和展望
近年来的研究对肺栓塞与肝酶学的相关性已有不同程度的描述,急性肺栓塞时,血清肝酶学(ALT、AST、GGT、LDH)显著升高,且与栓塞严重程度有关,可以用于PE患者的预测、诊断及危险分层,并有助于评估短期预后,从而指导临床诊疗工作。但由于临床检测血清肝酶学的影响因素较多,因此,目前我们仍需要更多的、研究范围更广的研究与探索。
参考文献：略
文章出处：杨二车,张涛,李振坤.血清肝酶学与肺栓塞相关性的研究进展[J].临床肺科杂志,,24(11):-.
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