第九期
医院神经介入中心于每周五晨交班后例行一周手术回顾，八个临床医疗组每组各汇报一到两例本周手术，主要是精彩、疑难、开拓性或存在并发症的手术，鼓励讨论、争鸣，以达到互相学习、彼此借鉴、取长补短、共同进步之目的。神经介入在线特开辟“温故知新”栏目，精选每周五手术回顾病例，以录播和幻灯形式呈现，以飨读者。回顾1穆士卿、宋立刚、刘健团队
急诊破裂动脉瘤Enterprise支架辅助栓塞两例
讨论：激光雕刻支架释放后对微导管稳定性影响更大？还是塑形的问题？最终处理这种问题的最佳方式？
支架释放后使栓塞微导管位置产生变化并影响填塞稳定性。支架辅助栓塞急诊破裂动脉瘤过程中微导管稳定性至关重要，微导管形态及位置发生变化后要及时调整和评估，必要时要做出重新微导管超选、增加栓塞微导管等措施，避免出现栓塞不全、弹簧圈逃逸甚至动脉瘤破裂等风险。
回顾2莫大鹏、孙立倩、李晓青、何子骏团队
基底动脉顶端动脉瘤手术一例
讨论：此基底动脉尖端动脉瘤，宽颈，大部分瘤颈覆盖了左侧大脑后动脉。想要获得满意的栓塞效果，必须选择支架辅助。我们选择的支架放置方式是基底动脉-左侧大脑后动脉。此手术中最难的的一部分就是支架导管如何到位。基底到左侧大脑后动脉这个角度非常刁，接近30度，虽然柔软的微导丝很容易超选进入左侧大脑后，但微导管通过则非常不容易。术前其实我们也估计到了支架微导管可能不太好通过，于是选择了较软的’’英寸的微导管，没想到还是很困难。这个时候，我们采取了将微导丝走远，一直走到了大脑后P4段，终于才有惊无险的通过了支架微导管。支架导管到位，后面的栓塞过程就很顺利了。
回顾3高峰、江裕华、葛慧剑团队
左大脑中动脉狭窄手术一例
问题思考：边支保护可用于哪些情况？大脑中动脉M1段分叉涉及上下干狭窄，如何决定处理上干还是下干？该患者大脑中动脉M1段下干支架后上干遗留的狭窄是否需要小球囊扩张？术后患者CT提示高密度影，如何鉴别造影剂渗出还是高灌注出血？讨论：1.边支保护多用于分叉病变主干重度狭窄，斑块较长累及两个分支，边支预留微导丝和微导管在完成主支支架后对边支的保护作用。需要考虑是否需要保护和保护存在的风险。2.该患者左侧大脑中动脉下干较粗，为主干的延伸，且夹层和斑块在下方，故考虑处理下干病变。但是上干有中央前支，中央支等重要功能区分支，需要行边支保护。3.下干支架术后上干有轻中度狭窄，但远端分支良好，前向血流正常，无需行球囊扩张。4.术后头颅CT提示高密度影，但是术后24小时内基本吸收，且患者无神经功能缺损加重，考虑造影剂渗出。回顾4马宁、姜鹏、王坤团队
左LV４支架取栓手术一例
讨论：
1.后循环闭塞时间窗及预后评估：由于后循环的相对特殊性，目前取栓的时间窗放宽到24小时（指南），同时基于batman评估法对于后循环的预后评估较为准确，值得推荐。
2.基于患者发病机制，我们选择了远端取栓+近端取栓，避开了在狭窄段的直接拉栓导致的内膜损伤。同时由于患者血栓负荷较重，直接支架联合抗血小板存在血栓脱落导致基底动脉闭塞的风险。所以本例患者我们选择了取栓联合支架的方法。
回顾5贺红卫、刘恋、刘鹏团队
左侧大脑后动脉Ｐ１段动脉瘤手术一例
讨论：大脑后动脉P1段有着其解剖的特殊性：有重要的穿支动脉，毗邻基底动脉顶部、脑干、颞叶内侧等重要结构。因而该部位的动脉瘤，尤其是大型动脉瘤的介入治疗，从来就是难度大、高风险、极具挑战性的。是选择支架辅助弹簧圈栓塞，还是载瘤动脉闭塞，抑或血流导向装置的置入？针对本病例，贺红卫教授团队采用相对简单的介入方法，经历相对简单的过程，历时约1.5小时，顺利完成手术，取得圆满的治疗效果。然而，这“简单”的背后，考究的却是术者敢于担当风险的勇气、手术方案决策上的智慧、娴熟高超的手术技巧……当然，还有一点点的好运气。
回顾6刘爱华、霍晓川、金恒伟团队
ＲＶ４动脉瘤合并狭窄介入治疗手术一例
讨论：动脉瘤合并载瘤动脉近端狭窄，如何制定治疗策略？
1.原计划行密网支架置入，为什么更改计划为支架辅助弹簧圈栓塞及用球囊预扩？
动脉瘤近端狭窄，考虑到密网支架植入缺血事件风险较大，普通支架相对安全，支架植入前球囊预扩一下，可降低支架打开不良、支架内血栓形成等风险，使手术相对更加安全。
2.为什么不常规动脉瘤内预置微导管，而选择穿网眼置入微导管？
动脉瘤内预置微导管也是一种选择，本例患者血管条件较差，左侧椎动脉狭窄较重，右侧优势椎动脉，为防止血管痉挛及术中后循环供血不足，选用5F导引导管、穿网眼策略。
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