专栏主编：朱其义
医院神经内科主任医师，教授
世界卒中组织（WSO）成员，中国卒中学会神经介入分会常委，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组委员,中华预防医学会卒中防控分会介入学组委员，医院学会介入神经病学分会委员，山东省医师协会神经介入分会副主任委员，山东省脑血管病防治协会急性脑血管病分会主任委员、脑血管病介入分会副主任委员、神经急救分会副主任委员，山东省卒中学会神经介入分会副主任委员、脑循环与代谢分会副主任委员，山东省医学会脑血管病分会委员兼介入学组副组长，临沂市医学会脑血管病介入分会主任委员。
主要从事脑血管病防治，缺血性脑血管病介入治疗。参与多项国家大型临床研究，参加13部“中国指南/专家共识”的制定。年度国家脑防委优秀中青年专家。
医院神经内科介入团队
朱其义韩红星王浩
琅琊珠玉·第5期
急性缺血性卒中（AIS）颈内动脉大负荷血栓是取栓失败的常见原因，应早期识别，并选择适合的手术方式和材料，必要时及时改变手术方式完成手术。
病历资料
男性，56岁，言语不能伴右侧肢体无力1小时入院。既往健康。神经系统查体：浅昏迷，双眼左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体疼痛刺激无反应，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分22分。心电图检查提示心房颤动。头颅CT+CTP检查并RAPID软件评估见图1，CTA：左侧颈内动脉及远端大脑中动脉未显影。
初步诊断
急性心源性脑梗死，左侧颈内动脉栓塞，心房颤动。
图1：A:RAPID软件ASPECT评估，B：RAPID软件灌注评估
诊疗经过
镇静麻醉下快速脑血管造影，左侧颈内动脉中远段不显影，右侧颈内动脉造影前交通开放血流到左侧A1段，后交通未开放。在泥鳅导丝和5F多功能导管导引下，8F球囊导引导管到达左侧颈内动脉，XT27+Synchro2组合到达大脑中动脉M2段，造影见远端血管良好，球囊导引导管阻断近段血流，Trevo4mm×20mm取栓支架于颈内动脉末端和大脑中动脉M1段取栓3次，每次均取出少量血栓，导引导管造影见颈内动脉远端仍有大量血栓影。考虑血栓负荷量较大，撤出导引导管，更换为90cm长鞘和5MAXACE抽吸取栓，ACE抽吸导管抽吸2次抽出大量血栓，造影见颈内动脉远端血栓明显减少。经微导管再次于颈内动脉末端和大脑中动脉M1段置入Trevo4mm×20mm取栓支架，配合抽吸导管抽吸，一次取出残余血栓，颈内动脉造影见血栓清除，前向血流mTICI3级见图2。所取血栓见图3。观察20分钟，并术中X-perCT无出血征象结束手术。
图2：A：颈内动脉闭塞；B：Trevo取栓支架置入；C：Trevo取栓后未通；D：颈内动脉末端血栓；E：颈内动脉5MAXACE导管抽吸后；F：5MAXACE导管抽吸配合Trevo支架取栓后闭塞开通。
图3：术中取出的血栓
讨论
颈内动脉大负荷血栓常常来源于心脏，并易在颈内动脉末端延伸至大脑中动脉和大脑前动脉形成“T型血栓”。颈内动脉内造影见颈内动脉中远段不显影提示血栓负荷量较大，应在手术方式和材料选择上仔细斟酌。由于血栓负荷量大，即便球囊导引导管近端阻断，单纯支架取栓也往往难以清除血栓。本例球囊导引导管近端阻断后使用取栓支架反复取栓3次，仍见远端大量血栓，考虑4mm取栓支架在较粗的颈内动脉切割血栓力量小，故改用大口径内腔抽吸导管抽吸取栓，最后抽吸导管负压抽吸配合栓支架清除血栓。在缺少抽吸导管的情况下，也可尝试使用6mm直径取栓支架或双支架取栓，增强支架切入血栓的能力。
尽快地清除血栓恢复灌注一直是我们不懈的追求。依目前我国市面上所有的材料，类似该病例的大负荷量血栓取栓，使用内腔较大的球囊导引导管近端阻断，如FLOWGET2，并配合大口径抽吸导管如5MAXACE和6mm直径取栓支架取栓,可能是更好的选择。
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