译者前言
ACCP第9版以来，对于手术干预的相关问题，维持谨慎的态度，也是一直被临床医生讨论的热点之一。由于静脉血栓残留的影响会在多年之后显现，慢性血栓性静脉高压在各个脏器（尤其在下肢和肺部）造成的影响被低估，目前大量文献的随访时间和随访内容对这方面涉及较少。临床医生倾向于早期更加积极的干预，可以带来患者多年后的脏器功能获益。在这方面，国内许多较长时间从事静脉血栓治疗的中心做得很好，有丰富经验。各个指南编撰组不同的专业背景和编写思路，导致了在模糊区域上的观念不同。现代医学进步之处正是在于对未知领域多维度的思辨和修正。只有通过更多的临床实践和总结，才能得到更多的回馈信息，从而推动指南的不断迭代更新。积硅步，至千里；积小流，成江海。ACCPVTE指南第11版
急性深静脉血栓的溶栓和机械干预PICO问题：急性深静脉血栓形成的患者是应该接受溶栓、机械干预或药物-机械干预，还是接受单纯抗凝治疗？
对于急性下肢深静脉血栓的患者，我们建议单用抗凝治疗，而不是介入性治疗(溶栓、机械或药物-机械)(弱推荐，中等质量证据)。
精选摘要：
↓血栓后综合征(6个月至5年随访)：?‰(?到?37）
↓5年的血栓形成后综合征：?‰(?到?）
↑出血(不包括颅内出血和轻微出血)：?33‰(?13到?64)
?早期中风或颅内出血：?0‰(?0到?0)
?全因死亡率(随访1-30天)：?3‰(?9到?11)
评论：
对于严重威胁肢体的深静脉血栓患者(如脓肿或静脉坏疽前兆的患者)，更加及时的溶栓治疗，利大于弊。相反，最近一项系统性回顾和荟萃分析，所有导管溶栓治疗方法(溶栓、机械或药物机械方法)被合并在一起进行比较，表明，髂静脉或股静脉血栓溶栓治疗无获益。
其他指南：
年AC指南：建议对导管溶栓治疗(CDT)进行个人风险获益比分析，并建议对DVT进行全身溶栓治疗。
NICE指南：对于症状持续时间小于14天、机体状态良好、预期寿命在1年以上、出血风险较低的髂股静脉血栓患者考虑导管溶栓治疗。
急性肺栓塞的溶栓
PICO问题：急性肺栓塞患者应该全身溶栓治疗还是单独抗凝治疗？
对于伴有低血压(如收缩压90mmhg)的急性PE患者，出血风险不高，我们建议给予全身溶栓治疗(弱推荐，低质量证据)。
对于大多数与低血压无关的急性PE患者，我们不建议进行全身溶栓治疗(强烈推荐，低质量证据)。
在开始抗凝治疗后病情恶化但尚未出现低血压，且出血风险可接受的急性PE患者中，我们建议给予全身溶栓治疗而非不予类似治疗(弱推荐，低质量证据)。
注释：
全身溶栓治疗的研究在不同的剂量下使用了不同的药物。由于缺乏这些方法之间的比较数据，专家组不认为一种药物或剂量策略优于另一种。
虽然正式的EtD评估证明支持抗凝的建议较弱(“建议”)，但专家小组成员将指南升级为强烈建议，因为当获益的大小是不确定的时候，避免增加潜在的伤害是非常重要的。
此类患者应接受全面抗凝治疗，并监测临床恶化的指标(收缩压降低、心率增加、气体交换恶化、灌注不足的迹象、右心室功能恶化或心脏生物标志物指标上升)。如果出血风险是可接受的，在无明显休克的情况下，此类恶化应立即考虑溶栓治疗。
精选摘要：
↓复发PE(随访7天至12个月)：?19‰(从?27到?4)
↑大出血(7天到12个月随访)：?65‰(?33到?)
↓全因死亡率(7天到12个月随访)：?20‰(?30比?6）
注释：
专家小组成员同意对大多数急性PE和长期低血压患者（没有禁忌症）进行溶栓治疗。无低血压的急性PE患者溶栓与降低心血管衰竭风险有关，但会增加大出血（包括颅内），利弊相持下，溶栓治疗没有令人信服的净益处。
其他指南：
AC指南：建议对急性PE患者使用溶栓治疗的风险收益比分析，提示低血压PE患者的获益大于风险。
年ESC指南：建议对高危PE进行溶栓治疗，并指出CDT应考虑用于全身溶栓禁忌症或失败的高危PE患者。他们建议对血液动力学恶化的中低危PE患者进行全身溶栓治疗，但反对常规使用此类治疗。
年NICE指南：建议在血流动力学不稳定的患者中考虑溶栓，但在血流动力学稳定的患者中不考虑溶栓，无论是否存在右心室功能不全。
导管辅助血栓清除术在急性肺栓塞患者中的应用PICO问题：对于急性肺栓塞患者，应该给予机械或药物-机械干预还是单独的抗凝治疗？
对于接受溶栓治疗的急性PE患者，相较于导管溶栓(CDT)，更建议经外周静脉进行全身溶栓治疗（弱推荐，低质量证据）。
对于低血压的急性PE患者，同时伴有(i)高出血风险，(ii)全身溶栓失败，或(iii)在全身溶栓起效之前(例如，在数小时内)可能导致休克死亡的，如果能得到相应的专业技术和医疗资源治疗，我们建议采用导管辅助血栓清除，而非不进行此类干预（弱推荐，低质量证据）。
注释：
没有随机试验或观察性研究将同时期CDT与全身溶栓疗法进行比较。与单独抗凝相比，使用机械或药物-机械干预的证据质量低，我们的建议很弱。
其他指南：
年AC指南：建议在适当选择的患者中，全身和导管引导或药物-机械疗法都是大部分PE的有效选择。
ESC：建议对溶栓禁忌或溶栓失败的高危PE患者考虑经皮导管定向治疗。
NICE：仅针对PE的全身溶栓治疗。
下腔静脉滤器联合抗凝治疗急性肺栓塞
PICO问题：急性肺栓塞患者应在抗凝治疗的基础上使用下腔静脉滤器(永久性的或可回收的)，还是单独抗凝治疗?
对于腿部急性DVT患者，我们建议不在使用抗凝药物的同时使用下腔静脉(IVC)滤器(强烈推荐，中等质量证据)。
对于小腿近端急性深静脉血栓且有抗凝禁忌症的患者，我们建议使用下腔静脉滤器(强烈推荐，中等质量证据)。
精选摘要：
?90天的全因死亡率：?15‰（?24到?96）
?90天复发性PE：?15‰（?7少?）
?90天大出血：?10‰（?34到?49）
注释：
IVC滤器过度使用，并且考虑到IVC滤器的已知危害风险和显著的获益不确定性，专家组建议采取保守的方法治疗，仅在具有抗凝绝对禁忌症的急性VTE患者（例如在前1个月内被诊断出）使用IVC滤器（例如活动性大出血、严重血小板减少症、高出血风险的中枢神经系统病变）。
其他指南：
AC指南：建议在急性PE、近端DVT合并抗凝禁忌症患者中放置IVC滤器。
ESC指南：建议考虑在急性PE抗凝治疗绝对禁忌症患者、尽管已有抗凝治疗病情仍进展的PE患者中使用IVC滤器。建议不常规使用IVC过滤器。
NICE指南：建议在有抗凝禁忌证的近端DVT或PE患者中，以及在抗凝期间发生新的或进行性PE时，考虑使用IVC滤器。在临床试验中也建议使用IVC滤器。
--待续--
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庄晖主任：每周一上午、周五上午
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庄晖副主任医师厦心血管外科学科带头人
长期从事血管外科专科临床、教学、科研工作。致力于主动脉的腔内个体化定制治疗、外周动脉硬化性闭塞症及糖尿病足病的外科治疗、膝下动脉的腔内治疗、先天及后天血管畸形的个体化治疗、下肢静脉返流性疾病的综合治疗、盆腔静脉功能不全的腔内治疗。
孙虎主治医师厦心血管外科医师
从事血管外科工作，对各种血管疾病有丰富临床经验。擅长下肢静脉曲张的各种微创手术，下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足、下肢溃疡、下肢深静脉血栓形成、血管瘤、内脏动脉瘤、腹主动脉瘤的诊断和介入微创治疗。
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