张谞丰，刘阳，李建辉，等．脾切除对病毒性肝炎肝硬化合并门静脉高压症患者肝癌发生影响的多中心队列研究[J]．中华外科杂志，，59（10）：-．
脾切除对病毒性肝炎肝硬化合并门静脉高压症患者肝癌发生影响的多中心队列研究
张谞丰 张楠 武晓宁 王博 刘学民 仵正 吕毅
｛西安医院肝胆外科 西安交通大学先进外科技术与工程中心 精准外科与再生医学国家地方联合工程中心｝
刘阳 李宗芳 陈熹
｛西安医院普通外科｝
李建辉 王健雄
｛医院肿瘤外科 西安交通大学先进外科技术与工程中心 精准外科与再生医学国家地方联合工程中心｝
雷鹏 袁鹏
｛医院肝胆外科｝
张兴元
｛医院肝胆外科｝
万真 李勇
｛医院肝胆外科｝
雷霆 周军
｛陕西省中医院肝胆外科｝
龙志达
｛华中科技大学同济医院 西安交通大学先进外科技术与工程中心 精准外科与再生医学国家地方联合工程中心｝
PawlikTimothyM.
｛美国俄亥俄州立大学肿瘤外科｝
肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）是肝硬化发展转归的常见结局，也是世界第二常见的癌症相关死亡原因［1,2,3］。肝硬化多继发于乙肝病毒（hepatitisBvirus，HBV）、丙肝病毒（hepatitisCvirus，HCV）感染或饮酒。80%以上的HCC患者存在不同程度的肝纤维化和肝硬化［1,2,3］。虽然门静脉高压症、脾功能亢进和食管胃底静脉曲张出血是肝硬化患者最重要的死因，但肝硬化导致的HCC也是患者预后不良的主要原因［4］。
贫血、白细胞计数减少、血小板计数减少和脾大是脾功能亢进的常见临床特征［5,6］。脾功能亢进患者的免疫功能可能会受到损害，如CD4与CD8的比值升高和巨噬细胞功能受损，从而促进HCC发生［5，7］。而肝硬化患者的转化生长因子（transforminggrowthfactor，TGF）-β1表达增加及IL-6等细胞因子表达减少，可能加速肝硬化的进展［6］。此外，脾大也可能加速肝硬化的进展［8］。有研究结果表明，继发于肝硬化和门静脉高压症的脾功能亢进是HCC发生的独立危险因素［9,10,11］。脾功能亢进与HCC之间的关联可能与多种因素有关，血小板计数减少是其重要因素之一，其与HCC发病风险增加显著相关［12］。总之，脾功能亢进可能导致持续的肝功能损伤和免疫抑制，从而促进肝硬化进展和HCC的发生。
脾切除术作为肝硬化和门静脉高压症继发脾功能亢进的常规治疗方法之一，临床应用较为普遍。然而，基于脾功能亢进可能促进肝病进展和肝癌发生的研究基础，为缓解脾功能亢进而施行的脾脏切除术，是否对肝硬化合并门静脉高压症患者后期HCC发生产生一定的影响尚未见报道。因此，本研究旨在利用多中心数据分析脾切除术对肝硬化合并门静脉高压症患者长期随访中HCC发病风险的影响。
资料与方法
一、研究队列基于7医院的数据库进行回顾性研究。纳入标准：年1月至年12月因HBV或HCV相关肝硬化和门静脉高压症继发脾功能亢进而行脾切除术的患者，共例。排除标准：（1）术后6个月内死亡患者（13例）；（2）在发现HCC前因终末期肝病行脾切除术，后又行肝移植的患者（9例）。最终例患者被纳入脾切除组。对照组为7家机构同期收治的诊断为HBV或HCV相关肝硬化合并门静脉高压症患者，以2∶1的比例按照住院号和诊断由电脑随机抽取例患者。鉴于漏诊和隐匿性HCC可能，排除首次入院后6个月内死亡或发展为HCC的患者（56例）、随访期间因非HCC指征接受肝移植或经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术的患者（例）和肝癌发生前接受肝移植的患者（32例）。为使非脾切除组与脾切除组患者门静脉高压症的严重程度尽可能接近，纳入标准为肝功能Child-Pugh分级为A级或B级，且符合以下3个条件之一：白细胞计数减少（3×/L）、血红蛋白降低（g/L）、血小板计数减少（×/L）。排除例不符合纳入标准的患者，最终例患者纳入非脾切除组。本研究获得西安医院伦理委员会的批准（批号：XJTU1AF-CRF--）。由于数据来源于电子病历，且不包含个人身份信息，因此豁免签署患者知情同意书。二、诊断方法HBV感染定义为血清乙肝表面抗原或抗乙肝e抗体阳性。HCV感染定义为血清丙肝抗体阳性。所有临床和生化数据在首次入院时或术前48h内记录。根据记录计算每例患者的Child-Pugh评分。当患者出现脾大伴随一系或多系血细胞减少（贫血、白细胞计数减少、血小板计数减少）时，诊断为脾功能亢进。终末期肝病模型（modelofend-stageliverdisease，MELD）评分按下列公式计算：9.57×［ln肌酐（mg/dl）］+3.78×［ln胆红素（mg/dl）］+11.2×［ln国际标准化比值］+0.。三、治疗方法脾切除术中采用开腹或腹腔镜联合或不联合贲门血管离断术。脾切除术指征为脾功能亢进伴贫血、白细胞计数减少和（或）血小板计数减少。对于非脾切除组，所有患者均在HCC发生前保守治疗肝硬化和门静脉高压症，未进行经静脉肝内门-体静脉支架分流术、脾切除或肝移植术。抗HBV或抗HCV药物由感染科或肝胆外科医师开具。使用干扰素α或核苷类似物治疗慢性乙肝，包括拉米夫定、恩替卡韦、富马酸替诺福韦双丙酯、阿德福韦酯和替比夫定。丙肝的治疗包括干扰素α、索莫布韦和（或）利巴韦林。所有患者从脾切除术当日或首次入院（非脾切除组）开始随访，直至患者死亡或研究结束（年9月）。四、随访方法在随访期间，两组患者均采用相同的HCC监测方案。每3~6个月常规进行腹部超声检查、肝功能检查和甲胎蛋白检查。HCC的诊断主要依靠肝切除或活检病理学检查。如果组织学检查不具诊断性，则根据甲胎蛋白20μg/L联合影像学特征诊断。在被诊断为HCC后，患者被转诊到肝脏外科进行进一步治疗。五、倾向性评分匹配（propensityscorematching，PSM）对脾切除组和非脾切除组患者根据年龄、性别、肝功能、HBV和HCV滴度、抗HBV和抗HCV治疗、糖尿病、吸烟和饮酒、Child-Pugh分级和MELD评分等变量进行二元Logistic回归分析，得到从0~1的连续倾向性评分，并采用1∶1最近邻匹配法进行匹配，卡钳值为0.03［13］。六、统计学方法采用SPSS22.0软件进行统计分析。计数资料以例数（百分比）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法进行统计分析。符合正态分布的计量资料以xˉ±s表示，采用独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验进行统计分析；非正态性分布的计量资料以M（QR）表示，使用秩和检验比较组间差异。用Kaplan-Meier分析计算肝癌累积发生率，用Breslow检验绘制曲线并进行比较。采用Kaplan-Meier法计算总体生存率，采用对数秩和检验比较两组间的生存率。将单因素分析中P0.10的潜在因素纳入Cox比例风险回归模型进行多因素分析。计算脾切除组与非脾切除组的HR和95%CI，以及其他与HCC风险相关的因素。以P0.05为差异有统计学意义。结果
一、基线资料脾切除组和非脾切除组患者的临床和病理学资料见表1。与非脾切除组相比，脾切除组患者年龄更小，女性比例更大（P=0.、0.）。接受脾切除术的患者在Child-Pugh评分方面优于非脾切除组（P0.01）。两组MELD评分无明显差异（P=0.）。尽管两组肝硬化的病因相似，但非脾切除组高病毒载量（HBVDNA0拷贝/ml）和抗病毒治疗的发生率高于脾切除组（P值均0.05）。与未行脾切除的患者相比，行脾切除的患者有可能出现严重的全血细胞减少，血清ALT、AST和总胆红素水平降低，而白蛋白升高（P值均0.01），全血细胞减少症状在脾切除术后消失。两组患者的肾功能无显著差异，脾切除组的凝血功能优于非脾切除组（P=0.）。此外，脾切除组中53.6%（/）的患者有严重的食管胃底静脉曲张。在脾切除组，88%（/）的患者接受了脾切除和贲门血管离断术。表1 接受和不接受脾切除的病毒性肝炎肝硬化合并门静脉高压症患者临床资料的比较二、脾切除组与非脾切除组HCC发生率比较脾切除组和非脾切除组的中位随访时间分别为63个月（范围：26~73个月）和62个月（范围：23~76个月）。PSM前接受脾切除患者的HCC的累积发生率低于非脾切除患者（HR=0.63，95%CI：0.44~0.90，P=0.，Breslow=7.7）。脾切除组1、3、5、7年HCC累积发生率分别为1%、6%、11%、16%，非脾切除组分别为2%、10%、17%、24%。匹配后，两组各例患者（表2）。脾切除组患者HCC发生率低于非脾切除组（HR=0.53，95%CI：0.31~0.91，P=0.，Breslow=4.9）（图1）。PSM后脾切除组患者1、3、5、7年HCC的累积发生率分别为1%、6%、7%、15%，而非脾切除组分别为1%、6%、15%、23%。表2 接受和不接受脾切除的病毒性肝炎肝硬化合并门静脉高压症患者倾向性评分匹配后临床资料的比较图1 倾向性评分匹配后脾切除组和非脾切除组肝细胞癌患者的累积肝癌发生曲线的比较（P=0.）单因素分析结果显示，年龄、性别、是否吸烟、HBVDNA滴度、是否行脾切除和抗HBV治疗是发生HCC的相关因素（P值均0.10）（表3）。多因素分析结果显示，年龄≤40岁和男性是HCC发生率增加的独立危险因素；而因门静脉高压症行脾切除是HCC发生率降低的独立保护因素（HR=0.55，95%CI：0.32~0.95，P=0.）（表3、4）。表3 病毒性肝炎肝硬化合并门静脉高压症患者发生肝细胞癌（HCC）的相关因素的单因素分析结果表4 病毒性肝炎肝硬化合并门静脉高压症患者发生肝细胞癌的相关因素的多因素分析结果三、HCC患者临床结局脾切除组1、3、5、7年累积生存率分别为%、97%、91%、86%，而非脾切除组为%、97%、92%、84%），差异无统计学意义（P=0.）（图2）。49例（12.0%）脾切除患者和75例（16.2%）非脾切除患者在随访期间发生了HCC，与非脾切除组的HCC患者相比，脾切除组中发生HCC患者接受肝切除术治疗的比例较低（12.2%比33.3%，χ2=7.，P=0.）（表5）。两组患者接受肿瘤相关治疗（如外科切除、肝移植、经动脉化疗栓塞和射频消融术）的比例相似（分别为59.2%和69.3%；P=0.）。脾切除组和非脾切除组中发生HCC患者的总体生存率的差异无统计学意义（P=0.）（图3）。图2 接受和不接受脾切除的病毒性肝炎肝硬化合并门静脉高压症患者总体生存曲线的比较（P=0.）表5 接受和不接受脾切除的病毒性肝炎肝硬化合并门静脉高压症患者中发生肝细胞癌患者的临床特征和治疗方式比较图3 接受和不接受脾切除的病毒性肝炎肝硬化合并门静脉高压症患者中发生肝细胞癌的患者的总体生存曲线的比较（P=0.）讨论
脾脏是人体最大的淋巴器官，在人体免疫中发挥重要作用［14］。继发性脾功能亢进是发生肝硬化和门静脉高压症的危险因素［9,10，15］。研究者发现，脾切除可改善脾功能亢进患者和荷瘤动物的肝功能，并增强抗病毒效果，改善抗肿瘤免疫功能［7，16,17,18,19,20,21］。然而，脾切除治疗脾功能亢进是否影响肝硬化门静脉高压症患者HCC的发生尚无定论。在本研究中，与非脾切除组相比，PSM前脾切除组患者的HCC发病风险降低了37%，PSM后该风险降低了47%。已有单中心研究结果显示，与未发生HCC的患者相比，发生HCC的肝硬化患者接受脾切除的比例较低［11］。本研究结果显示，脾切除是肝硬化患者HCC预后改善的独立相关因素。年龄较大、男性和吸烟作为宿主因素已被多数研究结果证实是肝硬化患者发生HCC的预后因素，本研究结果与其一致［22,23,24］。值得一提的是，脾切除组和非脾切除组之间的HCC发生率仅在最初治疗的5年后才有显著差异，表明脾脏切除后会降低门静脉压力、减轻肝细胞和肝窦内皮细胞损伤、促进肝再生和修复及免疫功能恢复，对HCC发病有保护作用；而这一保护作用可能在术后较长时间才表现出来［14，24,25］。值得注意的是，尽管脾切除组较非脾切除组的HCC发生率低，但两组患者远期生存率无差异（P=0.）［14，24,25］，主要原因可能与肝炎肝硬化患者严密的筛查、肿瘤早期检出和有效治疗有关。脾脏在肝硬化和HCC的发生、发展中的作用受到广泛