左心室血栓是一种严重的病理现象，通常与左心室收缩功能受损相关，最常见的是发生在急性心肌梗死后。然而，在收缩功能正常的情况下，左心室血栓极为罕见，可能被误认为是心脏肿瘤。
因此，它们的早期和准确的识别对患者的预后至关重要。今天我们分享一例左心室收缩功能正常的附壁血栓案例，供临床同行参考。
病例介绍
患者为69岁女性，有高脂血症和吸烟史，家族史未见易栓症病史。本次就诊主诉为剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和腹泻。体格检查显示上腹部和耻骨上有压痛，但无反跳痛。
实验室检查显示，白细胞计数轻度升高，凝血酶原时间为12.7秒，活化的部分凝血酶时间为23秒，血小板计数为/mL。心电图提示窦性心律，无T波及ST段变化。
腹部和骨盆的计算机断层扫描显示肾脏灌注减少，伴梗死灶（图1），提示患者可能伴有心源性栓塞可能。
图1腹部CTA提示肾多发梗死（箭头）
超声心动图提示左心室整体收缩功能正常，无任何节段性室壁运动异常，左心室内可见一个长24cm的、高动度占位（视频1-4）。占位的基部附着在前间壁，提示可能为左心室肿瘤，考虑到患者存在复发性栓塞困难，遂被转移到心脏外科行紧急手术切除。
术中经食管超声心动图证实了经胸超声检查结果（图2A-2C）。手术探查显示，在前隔近心尖处，有一个实质性占位附着在心室小梁上（图2D和2E）。肿块被完全切除，左心室腔未发现任何额外的心内膜病变。术后立即经食管超声心动图显示肿块完全切除（图2F）。
图2经食管超声及手术所见
手术病理显示该占位系附壁血栓（图3）。术后，患者开始使用华法林进行抗凝治疗。考虑到易栓症的可能，患者接受了相应的筛查，其中狼疮抗体试验呈阳性，抗心磷脂抗体和B2巨球蛋白抗体阴性。这一发现暗示患者存在潜在的高凝状态的可能性，可能是抗磷脂抗体综合征，但这一推测在随后的测试中没有得到证实。
图3病理检查提示占位为附壁血栓
术后随访经胸超声心动图，显示左心室大小和收缩功能正常，射血分数55%。患者接受了与年龄相符的恶性肿瘤检查，包括乳腺x光检查和结肠镜检查，两者均无显著异常。
讨论
左心室血栓，最常见于ST段抬高型心肌梗死。与之有关的危险因素包括血流瘀瘀、局部心肌损伤和高凝状态。此外，在一过性左心室收缩功能障碍的病例，如应激性心肌病患者中，也有左心室血栓的相关报道。
前壁ST段抬高型心肌梗死，为血栓形成创造了理想的环境，因为它通常会导致收缩功能受损，其中可能发生血流瘀滞和内皮损伤。没有接受再灌注治疗的患者，左心室血栓的发生率为34%。然后在再灌注广泛开展的时代，发病率已下降到4%。
左心室收缩功能正常的患者，左心室血栓形成鲜有报道。高凝状态，如蛋白C和S缺乏，抗磷脂综合征，原发性血小板减少症和恶性肿瘤，可能会导致血栓形成。嗜酸性粒细胞增多的患者，由于可能导致心内膜损伤，也可引起血栓形成。
心脏磁共振常被认为是诊断左心室血栓的金标准，但鉴于超声心动图的可重复性及成本较低，故而仍然是首选检查手段。
超声心动图上，左心室血栓通常表现为质地较强的回声，合并有机化时，则回声更强。左心声学造影，可作为与肿瘤的重要鉴别手段。本例患者未能接受超声造影及磁共振检查，源自临床对其先入为主的印象，将其考虑为更为常见的粘液瘤这突出显示了目前的无创成像方式，来确认病理诊断的局限性。
在评估临床特征、实验室结果、影像学和与恶性肿瘤相关检查时，我们未发现任何可能导致左心室血栓形成的潜在异常。抗磷脂抗体综合征也在最终得以排除。
因为患者没有急性冠状动脉综合征的证据，心电图、生物标志物水平均正常，且没有胸痛病史，所以我们没有进行冠状动脉造影检查。遗憾的是，我们在术中也没有进行心内膜活检进一步明确有无局部损伤可能。但随访结果显示，患者未出现复发。
无论患者左心室收缩功能是否正常，心腔内血栓常见表现都是外周动脉栓塞。虽然有报道显示，许多患者通过抗凝治疗可以实现血栓“溶解”，但复发性栓塞仍然是治疗过程中不可忽视的并发症，尤其颅内血管栓塞，会有致命风险。在有外周栓塞的病例中，一旦影像学明确占位存在，通过紧急手术干预来清除血栓，并最终进行病理诊断似乎更为合理。
另外，心腔内血栓抗凝治疗，目前的共识多建议使用华法林，新型口服抗凝药证据仍然不是特别充分。
作者简介
孔令秋
成医院
孔令秋医学博士
成医院心内科副主任
CCI三期学员执委宣传部执行部长
中国CTO老伙计俱乐部成员
中国医药教育协会麻醉超声专委会副主任委员
中国医药教育协会重症超声专委会常委
中国医促会健康医疗与大数据分会委员
中国医促会心血管预防与治疗青年委员会常委
四川省中西医结合学会心血管专委会委员
四川省中医药学会介入心脏病学分会委员
四川省医师协会高血压医师分会青年委员
四川省医师协会心血管内科医师分会青年委员
四川省老年医学会介入专委会委员
四川省老年医学会冠心病专委会委员
中国医疗自媒体联盟成员《BMJCaseReports》、《中华高血压杂志》《中华心血管病杂志》等期刊审稿人。
CCI心血管医生创新俱乐部
长按
